gezondheidszorg

[GWC van den Berg]

REPLY TO: D66 at nic.surfnet.nl

Beste Henk,

Hartelijk dank voor je bijval. Je reactie kan ik echter niet geheel
volgen. Ik heb de indruk dat je vooral reageert op de analyse die ik
maak. Dat je wijst op de inconsequenties van het huidige systeem. De
historisch gegroeide lappendeken, waarbij de overheid de laatste jaren
alleen maar bezig lijkt te zijn om de fouten te bestrijden die het
gevolg zijn van het systeem. Voorzover je reactie hierop ingaat kan ik
het met je eens zijn. 

Tegelijkertijd blijkt uit je reactie dat het doel dat ik voor ogen heb
kennelijk niet goed uit de verf komt. Ik vind dat de gezondheidszorg
georganiseerd dient te worden rond het primair proces. De organisatie
moet dienstbaar zijn aan het primair proces. Weinigen lijken een
radicale uitwerking van dit principe aan te durven. Velen vrezen
Amerikaanse toestanden en baseren zich op de bevindingen elders, die
geheel anders zijn dan hier in Nederland. In die zin zal Nederland zelf
het wiel moeten uitvinden, want voorzover ik kan overzien bestaat deze
door mij gewenste situatie nog nergens.

In navolging van Kunneman sta ik voor normatieve professionaliteit. De
norm van de professional dient de menselijke maat te zijn. Vanuit zijn
technische professionaliteit gaat hij het gesprek/onderhandelingen aan
met de patient en geeft hem de ruimte om invloed uit te oefenen op het
zorgproces in het licht van zijn eigen unieke levensgeschiedenis.

De grenzen van deze onderhandelingen om tot een geneeskundige
behandelovereenkomst te komen worden bepaald door behoefte, wensen en
verlangens van de patient (in samenspraak met belangrijke leden uit zijn
sociale netwerk) aan de ene kant en aan de andere kant hetgeen de
professional ten opzichte van zijn beroepsgenoten kan verantwoorden. Dit
is de essentie van de WGBO. 

Dankzij de WGBO en andere nieuwe wetten op het terrein van het
patientenrecht zijn op het niveau van het primaire proces allerlei
counter vailing powers mogelijk geworden, waardoor de overheid met een
gerust hart kan terugtreden. Hierdoor hoeft ze de lappendeken die de
organisatie van de gezondheidszorg nu kenmerkt niet langer in stand te
houden en is de tijd rijp voor een nieuw bestel met meer invloed van de
burger en patient, om wie het uiteindelijk allemaal draait.

Met vriendelijke groeten,

Gerard van den Berg  

enk Vreekamp wrote:
> 
> Beste Gerard,
> 
> Ik ben het met je hele verhaal eens. Slechts je containerbegrip 'geleide
> markteconomie' lijkt me niet geheel juist. Beter zou zijn: beperkte
> marktwerking. Wat is immers het geval? De budgettering is in wezen een
> kwestie van bezuiniging op of beperkte groei van de bestedingen in de
> gezondheidszorg. Men denkt dat die beperkingen haalbaar zijn door
> concurrentie binnen de aangegeven marges. Dus: aan de top bezuinigen, aan de
> basis vechten ze het maar zelf uit. Hier is dus sprake van een 'gemengde',
> hybride huishoudkunde, niet van een compleet staats- of privaatdomein. Men
> denkt neo-liberaal, men handelt communistisch, collectivistisch.
> 
> Verder is er formeel sprake van 'productdenken', de taal der marketiers. Je
> hamert daar op als zijnde De Metafoor. Beter toch is te spreken van een
> dienstenpakket dat niet of nauwelijks is afgestemd op de werkelijke
> behoeften. En wat dit laatste betreft, gaat het gewoon om marktdenken,
> orientatie op schaarste. Een behoeftenmodel lijkt mij ook beter, waarbij de
> overheden dan vooraf de normen kunnen bepalen. Dan stel je steeds de normen
> bij, niet de omvang van het dienstenpakket. Het zou te proberen zijn in een
> tijd van feitelijke onderbesteding door de staat. Een verhaal dat dan 'alles
> uit de hand loopt' zul je dan misschien hooguit bij de VVD of misschien Kok
> zelf horen.
> 
> Overigens lijkt mij de gezondheidszorg ook een kabinetscrisis waard...
> 
> Henk Vreekamp, Utrecht
> ----------------------
> 
> At 22:02 27-06-00 +0200, you wrote:
> >REPLY TO: D66 at nic.surfnet.nl
> >
> >Beste Lijsters
> >
> >Het beste bericht sinds 6 jaar vind ik dat de samenwerking tussen Kok en
> >Borst scheurtjes begint te vertonen. Als minister van VWS heeft mevrouw
> >Borst te lang gemanoeuvreerd binnen de afspraken zoals vastgelegd in het
> >regeerakkoord met alle gevolgen van dien. Het wordt hoog tijd dat Borst
> >een eigen D66 geluid gaat laten horen en zich zodanig gaat profileren,
> >dat de kiezer straks ook daadwerkelijk iets te kiezen heeft.
> >De scheuren die het kabinet begint te vertonen op dit terrein worden
> >voorafgegaan door voorzichtige uitspraken van de minister dat het
> >concept van de budgettering volgens de principes van de geleide
> >markteconomie zijn langste tijd gehad heeft. Dit concept heeft de
> >invloed van de burger en de patiënt op de gezondheidszorg buiten spel
> >gezet en kiezers pikken dit niet meer.
> >
> >Budgettering als methode om de gezondheidszorg te sturen heeft twee
> >gevolgen gehad, die inmiddels kwalijke vormen heeft aangenomen. Op de
> >eerste plaats heeft het geleid tot het scheppen van kunstmatige
> >schaarste, waardoor Nederland op het terrein van de gezondheidszorg een
> >ontwikkelingsland is geworden. Per slot moet nu zorg in het buitenland
> >worden ingekocht om de wachtlijsten op te lossen. Op de tweede plaats
> >heeft de methodiek van het budgetteren ertoe geleid dat de invloed van
> >managers binnen de gezondheidsinstellingen toenam. Hierdoor heeft het
> >productdenken binnen het zorgproces zijn intrede gedaan. Op zichzelf is
> >er niets tegen het productdenken. Dit productdenken is echter teveel
> >doorgeschoten en heeft patiënten gedegradeerd tot afnemers van het
> >zorgproduct, hulpverleners tot competente lopende bandwerkers en
> >managers tot gesubsidieerde ondernemers. Belangrijke aspecten van
> >bejegening en het goed organiseren van de zorg zijn  hierdoor
> >verwaarloosd.
> >Absurde situaties zijn hiervan het gevolg. Verpleegkundigen die met de
> >stopwatch in de hand de patiënt te woord staan en familieleden die voor
> >de rechter zorg moeten afdwingen omdat opvattingen van goed
> >hulpverlenerschap te veel door het economisch perspectief wordt
> >gedicteerd. Een chirurg besluit zelfs zijn scalpel in te ruilen voor een
> >kwast, omdat hij niet langer wil meewerken aan een systeem waarin het
> >economisch perspectief overheerst en hij gedwongen wordt zijn patiënten
> >eerder zieker dan beter te maken.
> >
> >De patiënt (en de burger als toekomstige patiënt) waar het allemaal om
> >draait heeft nauwelijks enige invloed op het zorgproces. Ook de invloed
> >van de professional wordt bemoeilijkt, omdat hij onderschikt is aan de
> >manager die de keuzes maakt. Dit staat in schril contrast met de
> >behoefte van de patiënt om actief vorm te kunnen geven aan het
> >zorgproces in het licht van zijn eigen levensgeschiedenis.
> >De afgelopen jaren zijn allerlei kunstgrepen ontwikkeld om de invloed
> >van de patiënt als burger te vergroten. De meest radicale daarvan is het
> >persoonsgebonden budget, dat steeds meer geïdealiseerd wordt als doel,
> >terwijl het feitelijk een lapmiddel is voor een systeem dat niet meer
> >beantwoord aan de eisen van de moderne tijd. Daarnaast schept dit
> >lapmiddel weer nieuwe problemen, omdat het persoonsgebonden budget
> >gebaseerd is op het concept van het productdenken. Gezondheidszorg is
> >slechts voor een klein onderdeel een product. De ene longontsteking is
> >de andere niet. Bejegening, achtergrond, omstandigheden, persoonlijke
> >waarden en normen zijn een minstens zo groot onderdeel van de zorg.
> >Het introduceren van het persoonsgebonden schept nieuwe problemen en
> >gaat na verloop van tijd nieuwe vraag uitlokken die steeds verder
> >verwijderd raakt van de oorspronkelijke doelstelling. Het vaststellen
> >van kanker kan er bij de ene patiënt toe leiden dat hij alle
> >mogelijkheden wil aangrijpen om beter te worden, ook al is de kans op
> >genezing gering. Een andere patiënt zou kunnen kiezen voor palliatieve
> >zorg en het daardoor vrijgevallen budget liever willen besteden aan het
> >geven van een groot afscheidfeest of aan het maken van die droomreis,
> >waartoe hij nu nog in staat is maar zonder het persoonsgebonden budget
> >de middelen niet zou hebben gehad.
> >Het persoonsgebonden budget zie ik als een breekijzer om de hegemonie
> >van zorgverzekeraars en de managers in de zorg te doorbreken. Het is
> >echter geen doel op zichzelf. Het doel is om de gezondheidszorg zodanig
> >te organiseren dat de patiënt centraal komt te staan en de hulpverlener
> >volgens de beginselen van de WGBO zijn werk kan doen.
> >
> >De huidige discussie over de gezondheidszorg zou niet moeten gaan over
> >meer of minder geld. De discussie moet erover gaan hoe de
> >gezondheidszorg beter georganiseerd kan worden, waarbij de patiënt
> >centraal komt te staan en waarbij patiënt en hulpverlener samen een
> >overeenkomst kunnen sluiten over welke behandeling volgens de hoogste
> >professionele standaard van dat moment het beste aansluit bij de wens en
> >de behoefte van de patiënt en welke behandeling ook het beste bij hem
> >past.
> >Deze samenspraak tussen patiënt en de belangrijke personen uit zijn
> >sociale netwerk aan de ene kant en de professional met zijn normatieve
> >en technische professionaliteit aan de andere kant wordt wel het primair
> >proces genoemd, waarbij de menselijke maat het criterium dient te zijn.
> >De organisatie van de gezondheidszorg moet dienstbaar zijn aan het
> >primair proces. Op het niveau van het primair proces zijn talrijke
> >countervailing powers werkzaam, die de gezondheidszorg als geheel wel
> >eens veel minder duur zou kunnen maken dan nu het geval is. Bezuiniging
> >of met geld willen smijten moet echter niet het uitgangspunt zijn.
> >
> >De gezondheidszorg wordt de laatste jaren gekenmerkt door grote fusies
> >tussen zorgverzekeraars enerzijds en fusies tussen aanbieders van zorg
> >aan de andere kant. Wat dat betreft is er binnen de gezondheidszorg op
> >grote schaal sprake van kartelvorming. Deze kartelvorming belemmert het
> >kantelen van de zorg naar de patiënt, waardoor een vraaggestuurde
> >organisatie moeilijk te bereiken is.
> >Wat dat betreft geef ik mevrouw Borst in overweging om zelfstandige
> >vestiging van veel meer beroepsgroepen binnen de gezondheidszorg
> >mogelijk te maken dan nu het geval is. De nieuwe wetten op het terrein
> >van het patiëntenrecht zoals de WGBO, de BIG met de erbij horende
> >tuchtrechtspraak, de Klachtwet en de Kwaliteitswet maken dit mogelijk
> >(Van den Berg, 1998).
> >Zelfstandige vestiging door verpleegkundigen, psychologen,
> >psychotherapeuten, medisch specialisten en dergelijke sluit ook goed aan
> >bij het proces van transmuralisatie, waarbij patiënten veel kortere tijd
> >in een ziekenhuis worden opgenomen dan vroeger het geval was. Helaas is
> >met de wet integratie van het medisch specialistisch bedrijf, net een
> >verkeerde weg ingeslagen.
> >Zelfstandige vestiging doorbreekt de macht van de instellingen, die nu
> >de ontwikkeling van een eigentijdse gezondheidszorgorganisatie in de weg
> >staan. Meer concurrentie tussen instellingen en zelfstandig gevestigde
> >beroepsbeoefenaren dwingt instellingen om meer geld vrij te maken aan
> >zorg en minder geld te stoppen in de organisatie ervan.
> >
> >Ik wens mevrouw Borst de komende twee jaar veel wijsheid toe bij het
> >profileren van het D66 gedachtegoed als minster van VWS. Als dit leidt
> >tot scheurtjes in Paars, dan heeft ze mijn zegen. Misschien is een
> >uiteenvallen van Paars noodzakelijk om D66 weer op de politieke kaart te
> >zetten. Als een conflict over de organisatie van de gezondheidszorg
> >daarbij een item is, dan zie ik de toekomst van D66 met vertrouwen
> >tegemoet.
> >
> >Literatuur:
> >Berg, G.W.C. van den, (1998). De Tien Geboden van de WGBO. Tijdschrift
> >voor psychotherapie,24, 21-37.
> >
> >Met vriendelijke groeten,
> >
> >Gerard van den Berg
> >
> >**********
> >Dit bericht is verzonden via de informele D66 discussielijst
> (D66 at nic.surfnet.nl).
> >Aanmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het
> tekstveld alleen: SUBSCRIBE D66
> >Afmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld
> alleen: SIGNOFF D66
> >Het on-line archief is te vinden op:
> http://listserv.surfnet.nl/archives/d66.html
> >**********
> >

**********
Dit bericht is verzonden via de informele D66 discussielijst (D66 at nic.surfnet.nl).
Aanmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SUBSCRIBE D66
Afmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SIGNOFF D66
Het on-line archief is te vinden op: http://listserv.surfnet.nl/archives/d66.html
**********