[D66] Experts: Voorbereiding op pandemie waren symbolisch (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #82)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

[Gisteren in Kamer: Overheid heeft *nog steeds* niets gedaan qua 
beademing-apparatuur, mondkapjes, testen. Schengen staat voor open 
grenzen en dichte voordeuren]

Bron:   NRC Handelsblad
Datum:  26 maart 2020
Auteur: Andreas Kouwenhoven & Kees Versteegh
URL:    
https://www.nrc.nl/nieuws/2020/03/26/onze-voorbereidingen-op-een-pandemie-waren-symbolisch-a3995066


'Onze voorbereidingen op een pandemie waren symbolisch'
-------------------------------------------------------

Er is vaak geoefend op de gevolgen van een pandemie voor ziekenhuiszorg. 
Keer op keer zijn de kwetsbare punten in het systeem blootgelegd maar 
werd geen actie ondernomen. 'Voor maatregelen is een echte ramp nodig.'

De dokter wordt voor de keuze gesteld: welke patient van de twee gaat u 
redden? Beiden hebben kans op overleven, maar er is nog een 
beademingsapparaat over. Met dat horrorscenario eindigt een 
rampenoefening in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis. Het personeel 
traint op dat moment in 2019, net als in veel andere regio's, met een 
scenario waarbij een wereldwijde virusuitbraak het ziekenhuis overspoelt 
met patienten.

Nadat patienten op luchtbedden op de gangen van het ziekenhuis zijn 
neergelegd, de hulp van het leger is ingeroepen en verder alle opties 
zijn uitgeput, moet er worden gekozen: welke patient mag blijven leven - 
en wie niet?

'De oefening was zo opgezet dat alle ziekenhuizen in de regio wel in de 
problemen moesten komen', zegt Gert-Jan Ludden, projectleider van de 
rampenoefening. 'Maar een van de conclusies van de oefening was wel dat 
je bij een pandemie al vrij snel uit je capaciteiten loopt.'

Dit knelpunt is in januari in een evaluatie overgebracht aan de 
regiocoordinator van de acute zorg, het ROAZ. Of er daarna iets aan is 
gedaan? 'Ja en nee', zegt Ludden. 'Na zo'n oefening worden de 
crisisplannen en de afspraken aangescherpt. Maar het capaciteitsprobleem 
oplossen is een enorme kostenpost. Daarvoor heb je een echte ramp 
nodig.'

Inmiddels legt de coronacrisis het openbare leven stil. Ingrijpende 
maatregelen moesten ervoor te zorgen dat ziekenhuizen de toestroom van 
coronapatienten aankunnen. Hoewel donderdag bleek dat er de voorlopig 
nog genoeg IC-bedden zijn, blijft dit voor de volgende maanden zeer 
onzeker. De druk op het zorgpersoneel is intussen enorm. Daarbovenop 
dreigen tekorten aan beschermingsspullen zoals mondkapjes en 
handschoenen. En de piek is nog niet in zicht.

Het roept de vraag op of Nederland voldoende voorbereid was op deze 
pandemie.


Veiligheidsstrategie

Dat op enig moment een mondiale epidemie zou uitbreken, is geen 
verrassing. Experts van RIVM, AIVD, TNO en NCTV hebben de afgelopen 
jaren herhaaldelijk gewaarschuwd. De deskundigen inventariseerden in 
opdracht van het kabinet bedreigingen die de samenleving kunnen 
ontwrichten, zoals overstromingen, terrorisme en cyberaanvallen.

In de laatste veiligheidsanalyse van 2019 wordt een 'grieppandemie' 
ingedeeld bij de 'hoogste risico's'. De komst ervan is 'waarschijnlijk', 
de 'impact op de nationale veiligheid groot'. Die waarschuwing 
resulteerde in een paragraaf over het gevaar van pandemieen in de 
Nationale Veiligheid Strategie 2019 van de NCTV. De Rijksoverheid voert 
op strategisch niveau beleid uit om hier op voorbereid te zijn, staat in 
het beleidsstuk.

'Zowel de waarschijnlijkheid als de impact van pandemieen is in de 
analyse uit 2019 voorzien', zegt Tim Sweijs. Als medewerker van denktank 
The Hague Centre for Strategic Studies was hij betrokken bij de 
ontwikkeling van de systematiek van de genoemde veiligheidsanalyses. 
'Dat geldt overigens niet voor de economische gevolgen', voegt hij eraan 
toe. 'In de stukken komen bedragen voor tot maximaal 5 miljard euro. Een 
schromelijke onderschatting van de enorme kosten die de huidige crisis 
veroorzaakt.'

In de veiligheidsanalyse van 2016 wordt ook al beschreven welke 
problemen zullen optreden: 'De beschikbaarheid van specialistische zorg 
[met name de IC-zorg en beademingsapparaten] kan een beperkende factor 
vormen bij het optreden van een ernstige grieppandemie.'

Wat is er met deze waarschuwingen gebeurd? De auteurs van de 
veiligheidsrapporten weten het niet, en willen er ook niets met naam en 
toenaam over zeggen. De Tweede Kamer, die alle rapporten ontving, sprak 
er in elk geval zelden over.

Bij een forse griepgolf in 2018 kwam de krappe capaciteit van 
ziekenhuizen ook al aan het licht. Bedden raakten vol, geplande 
operaties werden afgebeld. Naar aanleiding daarvan is de 
informatievoorziening over de beschikbaarheid van IC-bedden verbeterd. 
In 2009, ten tijde van de Mexicaanse griep, wilden ziekenhuizen niet 
eens inzage geven in het aantal beschikbare IC-bedden, zo bleek uit een 
evaluatie van adviesbureau Berenschot. Nu werken de ziekenhuizen wel 
samen. 'De afstemming en coordinatie op allerlei niveaus is sterk 
verbeterd', zegt Peter van Zanten, destijds betrokken bij de evaluatie 
van de aanpak van de Mexicaanse griep.

Betere afstemming en samenwerking: ze pasten bij de lessen die de 
overheid uit de aanpak van griepgolven in 2009 en 2018 trok. Een 
woordvoerder van het ministerie van VWS vertelt: 'Nederland heeft de 
International Health Regulations van de WHO geimplementeerd.' In de zorg 
wordt dit type maatregelen nauwelijks als effectieve voorzorg beleefd. 
Met name na de Mexicaanse griep van 2009 trad een verslapping op, 
constateren betrokkenen.

Omdat die griep 'slechts' zestig Nederlandse sterfgevallen opleverde, 
bleef de dreiging van een pandemie een theoretische. 'Na de Mexicaanse 
griep bleef het gevoel hangen dat het allemaal een beetje overschat 
werd', zegt Tjip van der Werf, hoogleraar infectieziekten aan het UMC 
Groningen. 'De belangstelling voor onze modellen om de effecten van een 
mondiale uitbraak te voorspellen, liep terug. Men ging achterover 
leunen.'

Andere, meer tastbare dreigingen gingen de aandacht - en geld - 
opslokken. Terrorisme bijvoorbeeld, zeker vanaf 2014 met de komst van 
terreurbeweging IS. En schadelijke digitale aanvallen door buitenlandse 
mogendheden op havenbedrijven, onder meer in Rotterdam in 2017.


Vitale sectoren

Dat waarschuwingen van de experts nauwelijks serieus werden genomen, 
bleek uit nog iets anders. In vitale sectoren als de energievoorziening 
zijn de laatste decennia noodvoorraden aangelegd. De overheid 
'hamsterde' olie, om een oliecrisis zoals die van 1973 door te komen. 
Zorgcapaciteit is echter niet gehamsterd. Ja, er is een 
calamiteitenhospitaal aan de rand van Utrecht: een ondergronds, leeg 
ziekenhuis voor de opvang tijdens rampen. Maar dat telt slechts twaalf 
IC-bedden. Een IC-buffer ontbreekt, net als een grote noodvoorrraad 
beademingsapparatuur of mondkapjes.

'We worden nu geconfronteerd met de gevolgen van de concentratie van 
IC-opvang en medische zorg van rond 2000', zegt Erry Stoove. Als 
toezichthouder op kleine ziekenhuizen in de Randstad was hij destijds 
betrokken bij de schaalvergroting in de zorg. 'Kleine ziekenhuizen 
wilden graag voor noodsituaties hun IC-afdelingen houden. Dat kon niet. 
Daarmee werd het vet van de botten geschraapt.'

Parallel aan dit proces verplaatste de productie van allerlei medische 
spullen - van katheters tot mondkapjes - zich de laatste twintig jaar 
naar lagelonenlanden, zoals China. 'Die keuze hebben we decennia geleden 
gemaakt: lekker goedkoop, ver inkopen', zegt Heiman Wertheim, hoofd 
medische microbiologie aan het Radboudumc. 'Zolang alles goed gaat, zit 
je voor een dubbeltje op de eerste rang. Maar als de wereld onder 
spanning komt, zoals nu, zie je de keerzijde: niemand deelt zijn spullen 
meer.'

Mondkapjes, handalcohol, testmateriaal, beademingsapparatuur; het komt 
de grens niet meer over. 'Dus ben ik nu hele dagen bezig om overal 
wattenstaafjes vandaan te halen om te kunnen testen, terwijl ik 
eigenlijk met patientenzorg bezig zou moeten zijn', zegt Wertheim. 'Dat 
is wat je krijgt als je het aan de markt overlaat. De markt heeft geen 
langetermijnverantwoordelijkheid. Een risico dat we met z'n allen hebben 
genomen.'

Is er dan helemaal niet nagedacht over de consequenties van een 
pandemie? Dat wel. Zo berekende epidemioloog Raoul Nap voor UMC 
Groningen in 2009 de gevolgen van een pandemie voor de intensive care. 
Zijn conclusie was dat er voldoende capaciteit is. 'Maar ik ging in mijn 
onderzoek uit van een grieppandemie waarbij patienten maximaal vijf 
dagen op de intensive care zouden liggen', zegt Nap. 'Bij dit 
coronavirus zie je dat mensen twee tot drie weken de intensive care 
bezet houden. Dat is de bottleneck.'

Ook veiligheidsregio's berekenden de impact van een pandemie op de 
zorgcapaciteit. Maar zij hanteerden mildere modellen. Zo beschrijft de 
Rotterdamse veiligheidsregio in 2017 een scenario waarbij besmette 
patienten na een week van de IC af zijn. Ze zouden daarom slechts een 
derde van de totale capaciteit in beslag nemen.

De veiligheidsregio Brabant-Zuidoost onderkent in haar risicoprofiel van 
2017 wel dat een pandemie grote capaciteitstekorten zal veroorzaken, en 
besluit dit nader te onderzoeken. Maar daar komt het niet van. In haar 
volgende rapport schrijft de veiligheidsregio dat het 'niet zinvol' is 
hier verder over na te denken: de veiligheidsregio heeft toch 'geen 
invloed' op de capaciteit in de zorg.


Inschattingsfout

'Een inschattingsfout', vindt crisisexpert Gert-Jan Ludden. 'De 
veiligheidsregio's hebben in een crisis een belangrijke 
verantwoordelijkheid in de bestrijding van infectieziekten. Natuurlijk 
moet je dan ook nadenken over de noodcapaciteit van ziekenhuizen. Het 
probleem is echter dat de veiligheidsregio's gericht zijn op fysieke 
rampen: branden of treinongelukken. Op crises zoals een pandemie zijn ze 
minder alert.'

Ook over de bevoorrading van testmonsters en beschermingsspullen bij een 
pandemie is wel degelijk nagedacht. In de draaiboeken wordt de GGD 
genoemd als de instantie die in crisistijd snel extra testmateriaal moet 
binnenhalen. Daarover moet de GGD afspraken gemaakt hebben met 
laboratoria. 'Dat hebben we ook netjes gedaan', zegt Marjolein Somers 
die bij de GGD belast is met crisisbeheersing. Maar wat als de aanvoer 
stokt, zoals nu gebeurt? Daarover staat niets in de draaiboeken. Somers: 
'Je vertrouwt erop dat er geleverd kan worden. Als dat niet gebeurt, sta 
je met je rug tegen de muur.'

Verder vermeldt het draaiboek dat de GGD handschoenen en mondkapjes op 
voorraad moet hebben om tien mensen in quarantaine te kunnen stellen. 
Tien: is dat niet wat weinig? 'Het is in elk geval geen aantal dat past 
voor de situatie van nu', zegt Somers, die spreekt van een 'een 
belangrijk leerpunt'. Maar een crisis laat zich moeilijk voorspellen, 
zegt ze. 'Er zijn altijd factoren die je niet van tevoren kent. 
Schaarste is er een. Je weet dat in elke crisis schaarste optreedt, maar 
je weet niet waar.'

'Onze voorbereidingen op een pandemie zijn vooral symbolisch geweest', 
concludeert Ira Helsloot, hoogleraar besturen van veiligheid aan de 
Radboud Universiteit in Nijmegen. 'Er zijn allerlei plannen voor 
geschreven, maar in materiele zin waren we niet voorbereid.'

Dat is begrijpelijk, zegt Helsloot, omdat er veel geld mee is gemoeid. 
'Het is een kosten-batenoverweging. Daarom zijn die nationale 
risicoanalyses die een pandemie voorspelden een aantal jaar geleden 
losgekoppeld van het beleid. Zo werd voorkomen dat de departementen iets 
moesten doen met de resultaten van die analyses.'

De overheid moet volgens Helsloot eerlijker zijn over het feit dat zij 
ervoor kiest niet materieel voorbereid te zijn op crises als deze. 'We 
stellen wel nationale risicoanalyses op, maar dat betekent helemaal 
niets, omdat je er toch geen geld voor over hebt om er iets mee te doen. 
Die analyses worden vastgesteld, weggelegd en nooit meer naar 
omgekeken.'

--------
(c) 2020 NRC Media