[D66] Corona: De RIVM-methode (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #76)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   De Groene Amsterdammer
Datum:  25 maart 2020
Auteur: Jop de Vrieze
URL:    https://www.groene.nl/artikel/langzaam-richting-smoren


Corona: De RIVM-methode - Langzaam richting smoren
--------------------------------------------------

Wereldwijd worden twee strategieen gehanteerd tegen het coronavirus: de 
sars-aanpak en de pandemische griep-aanpak. Steeds meer landen stappen 
over op de strengere eerste. Nederland nog niet.

De ergernis droop ervan af, tijdens de persconferentie van het kabinet 
op maandagavond 23 maart. 'Er zijn zelfs schijt-aan-corona-feestjes', 
zei premier Mark Rutte. 'Het is gewoon asociaal.'

Die zondag was er nog een NL Alert uitgegaan naar alle smartphones in 
Nederland om de burgers van de ernst te doordringen: houd 1,5 meter 
afstand. En maandag was er dus de aanscherping van de maatregelen. 
Alleen dan kunnen we voorkomen dat de intensivecareafdelingen overspoeld 
raken, is de boodschap van het RIVM en het kabinet. Het is overigens 
maar de vraag of ergernis in deze de beste reactie is. 'Mensen moeten 
tegennatuurlijk gedrag gaan vertonen, dat ingaat tegen standaardnormen', 
zegt Carsten de Dreu, hoogleraar sociale psychologie aan de Universiteit 
Leiden. 'Dat bereik je niet met verwijten.'

Dat er zoveel van dat gedrag van de Nederlanders afhangt, komt doordat 
de maatregelen zwaar leunen op modellen gemaakt door de rekenmeesters 
van het RIVM. Dat er nu aangescherpt werd, duidt erop dat de 
Nederlanders zich niet gedroegen zoals die modellen hadden voorspeld. 
Het is de vraag of Nederland geen grote gok neemt door het beleid zo 
afhankelijk te maken van menselijk gedrag en nog altijd te blijven 
inzetten op dempen in plaats van smoren.

Hoe belangrijk de modellen van het RIVM zijn voor het Nederlandse 
beleid, blijkt uit een artikel dat zondag verscheen op nrc.nl. 'Bij het 
RIVM rekenen hypercomplexe wiskundige modellen alle maatregelen na', 
luidde de aankondiging. Het stuk zelf, waarin verschillende 
rekenmeesters aan het woord komen, schetst een heel ander beeld: 'Zelfs 
het simpelste modelletje zit vol met onzekerheden'; 'Vaak is het tasten 
in het duister'.

Maar ondertussen varen we wel volledig op deze modellen. 
Gezondheidseconoom Xander Koolman van de Vrije Universiteit hekelt dat 
er nauwelijks aandacht is voor de aannames die eronder schuilgaan. 'Neem 
bijvoorbeeld het effect van de genomen maatregelen op de verspreiding. 
Hoe groot dat zal zijn? Dat is een grote gok zonder goede data. Dat is 
deels niet te voorkomen, maar dit beleid is zonder goede gegevens wel 
extra risicovol.'

Ook na de aangescherpte maatregelen geldt het Nederlandse beleid als 
controversieel: het doel blijft de kwetsbare groepen te beschermen en de 
ziekenhuizen niet te overspoelen. De belangrijkste aanname onder dat 
beleid is dat smoren niet mogelijk is, of in elk geval niet meer kan.

Afgelopen week verscheen er een analyse die een verklaring biedt voor 
deze houding. De auteur van deze analyse, Ni Daxin, is adjunct-directeur 
van het volksgezondheidscrisiscentrum bij de Chinese CDC (Centers for 
Disease Control), die betrokken was bij de aanpak van sars in 2003/2004 
en van de pandemische griep in 2009. In een dertig pagina's tellend stuk 
dat op 19 maart verscheen op chinadaily.com en dat hij in het Engels 
onder professionals verspreidde, deelt hij de wereldwijde aanpak van het 
coronavirus in twee categorieen in. Allereerst is er de 'sars-achtige 
aanpak', voornamelijk in landen die in 2003 te maken kregen met dat 
beruchte coronavirus, en de 'pandemische griep-achtige aanpak', 
voornamelijk in landen die putten uit hun ervaring met de 
influenza-pandemie uit 2009. Nederland is zo'n land.

De sars-aanpak gaat ervan uit dat, net zoals destijds, de verspreiding 
te smoren valt door proactief handelen: van begin af aan opsporen en 
isoleren van zieke mensen en het in quarantaine plaatsen van hun 
contacten. Gekoppeld daaraan is een agressief testbeleid. Sars doofde 
uit ruim voordat er een vaccin of groepsimmuniteit was.

De griep-aanpak, waarop de Nederlandse draaiboeken zijn gebaseerd, gaat 
ervan uit dat tegenhouden niet haalbaar is. Griep verspreidt zich snel 
en vaak al voor symptomen optreden. Opsporen en isoleren van contacten 
gebeurt in beginsel wel, maar wordt losgelaten zodra er meerdere 
gevallen opduiken waarvan de herkomst onbekend is. Inzetten op social 
distancing is dan het devies om de ziekenhuizen niet te overspoelen, 
desnoods door middel van een lockdown.

Interessant genoeg deelt het nieuwe coronavirus kenmerken met zowel sars 
als pandemische griep. Qua ernst zit het er waarschijnlijk tussenin. De 
sterfte (nu geschat op 0,5-1 procent) ligt dichter bij die van een 
gemiddelde griep (sterftecijfer 0,1 procent) dan bij sars (sterftecijfer 
10 procent). De besmettelijkheid ligt iets hoger dan die van griep. 
Presymptomatische besmetting vindt waarschijnlijk wel plaats, maar niet 
zoveel als bij griep. Waarschijnlijk is er sprake van milde, door veel 
patienten niet herkende symptomen. Zoals de zelf besmette 
arts-microbioloog Alex Friedrich van het UMC Groningen ervoer: 'Normaal 
loop ik elke ochtend tien kilometer hard, maar nu voelde ik me daar te 
moe voor. Ik heb me meteen die dag laten testen en ben verder 
thuisgebleven.'

Welke aanpak is nu beter? Tot nu toe heeft de sars-aanpak van onder meer 
Zuid-Korea, Singapore, Taiwan en China (buiten Hubei, daar begon de 
aanpak veel te laat) de beste papieren, schrijft Daxin. Daarbij is de 
vraag of landen waar al veel verspreiding heeft plaatsgevonden, 
waaronder Nederland, nog terug kunnen naar deze containment-aanpak. Een 
manier om dit te bereiken zou een tijdelijke strenge lockdown zijn, die 
de verspreiding vrijwel volledig moet stoppen. Die zou dan gelden als 
een harde reset, waarna de GGD's agressiever dan voorheen kunnen 
inzetten op het opsporen van besmettingen en contacten, die isoleren en 
in quarantaine plaatsen. Marion Koopmans denkt in elk geval dat het 
volledig stoppen van het virus een gepasseerd station is. Zij is 
hoogleraar virologie aan het Erasmus MC en lid van het Nederlandse 
Outbreak Management Team dat het kabinet adviseert. 
'Probleemverplaatsing' noemt ze het, met de huidige wereldwijde 
verspreiding kun je het virus misschien tijdelijk stoppen, maar moet je 
gaan bedenken wat je doet als je daarmee klaar bent. Volgens haar heeft 
Nederland ook wel degelijk ingezet op het in de kiem smoren van de 
uitbraak. 'Bij de griep-pandemie in 2009 was er vanaf de eerste week 
geen houden aan. Nu is wel ingezet op containment, tot het bombardement 
van gevallen uit Italie kwam.'

Toch geeft Koopmans toe dat er op verschillende momenten zeer 
terughoudend is gereageerd. Zo werkte de GGD - volgens de 
oorspronkelijke, maar later aangepaste aanbevelingen van de 
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Europese CDC - nog tot ver in 
maart met een protocol dat alleen uitging van besmetting wanneer iemand 
in een risicogebied was geweest of intensief contact had gehad met een 
al symptomen vertonende persoon (China paste dit begin februari al aan 
naar 'twee dagen voor symptomen'). Duidelijk werd dat mensen met uiterst 
milde klachten ook het virus konden overdragen. De aanpak liep steeds 
achter de feiten aan. 'Toen de Italiaanse uitbraak bekend werd, hadden 
we alle Nederlanders die daar waren geweest twee weken in quarantaine 
kunnen houden. Maar dat had het RIVM er niet doorheen gekregen.'

Maar er klinken ook andere geluiden. De provincies Groningen, Drenthe, 
Overijssel en Friesland zijn vanaf het moment dat het in Brabant losging 
blijven inzetten op in de kiem smoren. Terwijl in het westen de 
aantallen opliepen, bleven die in het noorden beperkt. De noorderlingen 
hebben zich op een aantal vlakken 'losgekoppeld van het landelijke 
beleid', vertelt arts-microbioloog Friedrich in een interview dat 
zondagavond verscheen op groene.nl.

Volgens de landelijke richtlijn worden alleen nog de meest kritische 
zorgmedewerkers met corona-achtige klachten getest. Sommige ziekenhuizen 
hebben wel een eigen screening voor medewerkers opgezet. In het noorden 
is dit de afgelopen weken veel grootschaliger opgezet, zegt Friedrich, 
ook voor zorgmedewerkers buiten het ziekenhuis en hun partners. 'Het 
grootste risico is dat ziekenhuispersoneel besmet raakt en patienten en 
collega's gaat besmetten. Ziekenhuizen kunnen daardoor tot 
stroomversnellers van de epidemie worden.'

Hoe het ook zij: volgens Koopmans, tevens hoofd van het 
referentielaboratorium in het Erasmus MC, is er toch echt een 
testcapaciteitsprobleem in Nederland. 'Iedereen wil zo veel mogelijk 
testen, zeker zorgmedewerkers. Maar de suggestie dat we geen probleem 
hebben met de capaciteit snap ik niet.' Er is een grootscheepse 
inventarisatie uitgevoerd, zegt Koopmans, waaruit is gebleken dat in 
verschillende labs tekorten dreigen. Deels komt dat door de 
afhankelijkheid van fabrikanten, die de enorme vraag niet aankunnen. Dat 
gaat met name om op de machines afgestemde plastic materialen en 
reactievloeistoffen. 'Dus de vraag is', zegt Koopmans: 'Hoe zetten we 
die capaciteit zo efficient en zinnig mogelijk in?'

Wat Friedrich betreft moeten we in crisistijden alles uit de kast 
trekken en buiten de gewone wegen om denken. 'We hebben de meeste 
arts-microbiologen van Europa. Alle materialen in de duizenden 
moleculaire laboratoria en onderzoeksinstellingen zouden naar 
diagnostiek toe moeten kunnen.'

De situatie is pijnlijk, temeer aangezien de WHO keer op keer het belang 
van testen benadrukt. Mike Ryan, die de operatie vanuit de WHO leidt, 
verklaarde op 18 maart: 'Als er een behoefte is, kan het land zich bij 
ons melden en dan zullen we het in contact brengen met een fabrikant of 
nood-testcapaciteit ter beschikking stellen.' Koopmans benadrukt dat het 
RIVM en het Erasmus MC mede de testen hebben ontwikkeld die de WHO 
elders aanbiedt. Ondertussen is Nederland, aldus Koopmans, in overleg 
met allerlei mogelijke alternatieve producenten. 'En er is al lang 
contact met de WHO. Zij vragen vooral aan ons wat ze moeten doen.'

Diverse landen om ons heen hebben de afgelopen weken hun testcapaciteit 
wel sterk opgevoerd. Duitsland is nu in staat 160.000 testen per week 
uit te voeren en ook Italie en Spanje testen volop. In Nederland zijn de 
afgelopen dagen juist minder testen uitgevoerd, van 3500 op 17 maart tot 
1300 op 22 maart. Op 12 maart verklaarde GGD-directeur Sjaak de Gouw nog 
dat testen in veel gevallen simpelweg niet nodig is. 'Of het nu griep is 
of het coronavirus, het advies is hetzelfde. Blijf thuis en ga 
uitzieken.' Dat is een vreemde redenering: wie verkouden is en het virus 
niet heeft, kan gewoon naar buiten, cruciaal voor met name vitale 
beroepen. En wie positief test kan strengere maatregelen nemen om 
besmettingen te voorkomen. Steeds meer landen om ons heen lijken alsnog 
te gaan proberen het virus te smoren: Duitsland, Frankrijk, Spanje, 
Belgie en zelfs het VK. Daarmee nemen ook zij een risico, zegt Xander 
Koolman: 'Deze aanpak gaat ervan uit dat je na het smoren in staat bent 
om het steeds weer opduikende virus de kop in te drukken.'

Toch vindt hij dat de strategie een kans verdient. Door in regio's waar 
de controle kwijt is eerst alles op alles te zetten (lockdown) koop je 
tijd. Die kun je gebruiken om de testcapaciteit op te bouwen, te leren 
over het virus, over behandelingen en gerichte regionale of landelijke 
maatregelen. De reele optiewaarde, noemt Koolman dit. 'Een lockdown is 
in eerste instantie duurder, maar in potentie kun je er juist veel mee 
besparen, doordat je in de tussentijd een strategie hebt gevonden voor 
erna.' Ook in Den Haag lijkt dit besef door te dringen dat de huidige 
aanpak riskant is, blijkt uit een interview met de Belgische minister 
van Financien Alexander De Croo op de Vlaamse tv-zender VRT, waarin hij 
uit de school klapte over zijn Nederlandse collega Wopke Hoekstra: 'Die 
zei, toch met een lichte paniek in zijn stem: 'Nederland zit exact op de 
curves van Italie en van Spanje.'

De kans is groot dat Nederland langzaam maar zeker verder die kant zal 
opschuiven, wellicht zonder dit groots aan te kondigen. Dat is tricky, 
omdat er onder de bevolking nu al de nodige verwarring is ontstaan. 
Zoals een buurman maandagavond opmerkte: 'Hoe kunnen we met die 
strengere maatregelen nou die groepsimmuniteit gaan bereiken?'

--------
(c) 2020 De Groene Amsterdammer