[D66] GGD over tweede golf (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #275, addendum)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   Trouw
Datum:  15 augustus 2020
Auteur: Johan van Heerde
URL:    
https://www.trouw.nl/binnenland/help-de-ggd-verzuipt-de-coronacrisis-legt-de-kwetsbaarheid-van-de-ggd-s-bloot~ba8b34cb/


Help, de GGD verzuipt!
De coronacrisis legt de kwetsbaarheid van de GGD's bloot
--------------------------------------------------------

Een grote verantwoordelijkheid rust op de schouders van de GGD's, die 
cruciale taken hebben in de strijd tegen het coronavirus. Maar nu het 
aantal besmettingen stijgt, kraken de GGD's, net als tijdens de eerste 
golf. Hoe kan dat? Een profiel van de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten.

'Het team redt het niet meer!' De noodkreet komt uit het team 
­infectieziekten van de GGD Hart voor ­Brabant (Den Bosch) en staat 
zwart-op-wit in een verslag van een crisisoverleg. Het is zelfs de 
conclusie van het spoedberaad op vrijdag 28 februari, de dag nadat 
minister Bruno Bruins live op tv meldt dat de eerste coronabesmetting in 
Nederland een feit is.

De pandemie moet in Nederland nog ­losbarsten, maar bij de GGD-regio 
waarin de eerste bevestigde coronapatient woont (Loon op Zand), is het 
eind februari al crisis. Op 26 februari schrijft de GGD: 'Let op 
belasting en belastbaarheid van het team. Nu gaat het net, maar als er 
een casus komt, is de kans op overbelasting reeel.' Twee dagen later 
constateert de GGD Hart voor Brabant dat acuut extra artsen en 
verpleegkundigen nodig zijn. Andere GGD's wordt om 
infectieziektebestrijders gevraagd en om 's avonds en in het weekend bij 
te springen. Het is de vraag wie reguliere werkzaamheden kan overnemen. 
Aan materialen dreigt al een tekort, net als aan sleutels van de 
voordeur, vanwege het vele werk.

Documentatie van de Brabantse GGD's over de voorbereiding op het 
coronavirus werd onlangs openbaar na een beroep op de Wet openbaarheid 
bestuur, ingediend door Omroep Brabant. Crisismanager Therese Claassen 
van de GGD's Hart voor Brabant en West-Brabant reageerde getergd: 
bezuinigingen hebben hun weerslag gehad op de slagvaardigheid van de 
GGD's, zei ze. 'De reguliere taken kunnen we maar net aan, zo worden we 
ook gefinancierd', zei haar collega Ronald ter Schegget van de GGD 
Brabant-Zuidoost. Maar 'er hoeft maar 'dit' te gebeuren en het wordt al 
te veel.'


Tekort aan ­capaciteit

Het zijn benauwende woorden van Ter Schegget, een nestor binnen de GGD. 
Hij is zelfs de auteur van GGD-normen op het gebied van 
infectieziektebestrijding. Nu, bijna een half jaar na de uitbraak van 
het coronavirus in Nederland, dreigt het alweer te veel te worden voor 
de GGD's. Vorige week besloten de diensten in Rotterdam en Amsterdam het 
bron- en contactonderzoek tijdelijk te versoepelen vanwege een tekort 
aan ­capaciteit.

Wie zijn die Gemeentelijke Gezondheidsdiensten die in deze coronacrisis 
een cruciale rol spelen? Landelijk zijn er 25 GGD's, gelijk aan de 25 
Veiligheidsregio's. De gemeenten in de regio zijn wettelijk 
verantwoordelijk voor 'hun' GGD's, die op het gebied van publieke 
gezondheid een aantal kerntaken moeten uitvoeren. Dan gaat het om 
bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg, ­infectieziektebestrijding, 
bevolkingsonderzoeken of medische milieukunde. Alle GGD's hebben een 
Directeur Publieke ­Gezondheid (DPG), die samen weer de kern vormen van 
de landelijke koepel GGD GHOR (Geneeskundige Hulpverlenings­organisatie 
in de Regio). Die koepel moet paraat staan bij uitbraken van rampen of 
(gezondheids)crises. De bekendste DPG is Sjaak de Gouw, chef van de GGD 
Hollands Midden.


Wettelijke taken

GGD's zijn duizendpoten. De waslijst van taken die ze uitvoeren is 
ellenlang. Van ­prenatale voorlichting en opvoedondersteuning tot 
valpreventie bij ouderen en lijkschouw. Van problemen met alcohol tot 
overgewicht en seks. Tattoos en piercings. Zorg voor asielzoekers, 
arrestanten en daklozen. Toezicht op schepen, zorginstellingen, 
kinderdagverblijven en grote evenementen. Van reizigersvaccinatie tot 
het in kaart brengen van gezondheidsrisico's uit het buitenland. 
Tuberculose- en infectieziektebestrijding, kinkhoest, ebola, rabies, 
legionella, malaria, salmonella, Sars, polio en Q-koorts. En het 
nieuwste coronavirus, Sars-Cov-2.

Dat wil niet zeggen dat iedere GGD al die taken uitvoert. Deels is daar 
een logische verklaring voor. In Brabant is veel veehouderij dus let men 
op dierziekten. Rotterdam heeft de haven en kent meer dan 170 
nationaliteiten. Dat brengt weer andere risico's met zich mee, zoals 
inwoners die uit gebieden komen waar andere ziektes heersen. In 
Amsterdam staat aids­preventie hoog op de agenda. In Groningen doet de 
GGD onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van aardbevingen.

De gemeenten en GGD's overleggen onderling welke taken wel en niet 
worden uitgevoerd, afgezien van wettelijke taken die ingebed moeten 
zijn. Jeugdgezondheidszorg is verreweg de grootste tak: ruim 3000 van de 
ongeveer 7500 fte (voltijdbanen) gaat naar JGZ. Maar onderling zijn de 
verschillen groot. De ene GGD is er alleen voor nul- tot vierjarigen, de 
andere alleen voor twaalf- tot achttienjarigen. Sommige GGD's doen 
alles.

Afhankelijk van afspraken en het budget heeft een GGD mensen in dienst. 
Zo werken in Rotterdam bijna twee keer zoveel ­infectieziektebestrijders 
vergeleken met Utrecht, terwijl de GGD-regio's qua inwoneraantallen 
amper verschillen. De verschillen zijn soms zo groot dat GGD's bij 
interne onderzoeken ook niet altijd duidelijk voor ogen hebben hoe een 
GGD precies georganiseerd is.


Nooit serieus op de proef gesteld

Rampenbestrijding is deels belegd bij de GGD en deels bij de GHOR. 
Volgens het meest recente rapport over de staat van de GGD ('GGD in 
Beeld', 2017) is de gemiddelde formatie per GGD op het gebied van 
rampenbestrijding vijf voltijdbanen. Niet iedere GGD heeft 
rampenbestrijders. Zo hebben de gemeenten in Friesland dat werk 
uitbesteed aan andere organisaties. Bij iets minder dan de helft van de 
GGD's ligt rampenbestrijding op het bordje van medewerkers van andere 
afdelingen, die slechts een deel van hun tijd eraan besteden.

Dat de GGD's bij een ontwrichtende gezondheidscrisis kwetsbaar zijn, is 
de afgelopen decennia vaak gezegd en in rapporten beschreven. De 
diensten werden echter nooit serieus op de proef gesteld. Gevaarlijke 
infectieziekten als Sars, Mers en ebola bleven Nederland bespaard.

Maar wie goed oplette zag bij de iets kleinere crises die ons wel 
raakten al scheurtjes ontstaan. Neem de uitbraak van Q-koorts sinds 
2007. Ondanks rode vlaggen over deze bacterie uit geitenstallen die 
mensen doodziek maakte, gebeurde er te weinig. Duizenden mensen werden 
ziek. De evaluatie die de GGD Hart voor Brabant later schreef voelt als 
een lang mea culpa. De GGD was machteloos en samenwerking met het 
­Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM verliep erg moeizaam. De 
organisaties werkten langs elkaar heen.

Ook tijdens deze coronacrisis blijkt communicatie soms een drama. In een 
reconstructie van De Groene Amsterdammer in ­juni zeiden verschillende 
GGD'ers, onder wie voorman De Gouw, dat ze soms verrast werden door 
maatregelen van het kabinet. Dat iedereen met klachten op 1 juni getest 
moest kunnen worden viel ze rauw op hun dak. De Gouw: 'Als we zelf 
hadden mogen kiezen, dan hadden we een datum na 1 juni gekozen.' Vorige 
week ging het weer mis. Op donderdagavond zei minister Hugo de Jonge dat 
de GGD's al het werk aankunnen. Een dag later hadden de GGD's in 
Amsterdam en Rotterdam een capaciteitstekort.

Kabinetten moeten juist rekening houden met de voorbereidingstijd die 
GGD's nodig hebben. Dat schreven crisisdeskundigen in een evaluatie na 
de uitbraak van de Mexicaanse griep in 2009, in opdracht van het 
ministerie voor volksgezondheid. Bij diezelfde griepuitbraak kwam een 
gebrek aan slagkracht bij de GGD's aan de oppervlakte. Toen besloot het 
Outbreak Management Team om werkzaamheden als bron- en contactonderzoek 
af te slanken in plaats van uit te breiden, omdat de GGD's anders onder 
het werk zouden bezwijken.


Waarschuwingen

Rond die jaren verandert er organisatorisch veel bij de GGD's. Met de 
komst van de Wet publieke gezondheid in 2008 en een herziening van die 
wet in 2011 wordt het aantal GGD's landelijk teruggebracht tot 25. 
Hulpdiensten, brandweer en GGD moeten nauwer met elkaar samenwerken. De 
GGD krijgt een flink extra takenpakket, onder meer rond 
infectieziektebestrijding.

De Raad van State is kritisch. De rijksadviseur staat achter het idee 
van regionale versterking en samenwerking van hulp- en 
gezondheidsdiensten. Maar voor landelijke infectieziektebestrijding is 
de regio 'niet de aangewezen plaats' aldus de raad. En er volgt nog een 
waarschuwing: met het oog op eerdere reorganisaties bij de GGD's - in de 
jaren negentig waren er nog 63 aparte GGD's - moet er vanuit het Rijk 
geld bij als de kosten stijgen. Dat gebeurt niet.

Sterker: door de gevolgen van de economische crisis zetten gemeenten 
verder het mes in de GGD's. Met de nadruk op verder, want gemeenten 
werden in de jaren tachtig verantwoordelijk voor het onderhoud van de 
GGD en sindsdien wordt de broekriem telkens aangehaald. Vooral in de 
jaren na 2010 is het in de mode om te ­beknibbelen. Minder logopedie. 
Minder toezicht op kinderdagverblijven. Minder seksuele voorlichting. 
Minder bezoekjes aan achterstandswijken.

Penningmeesters van de GGD hebben het zwaar. Door decentralisaties in 
het ­publieke domein krijgen gemeenten meer taken op het terrein van 
zorg en ondersteuning. Die decentralisaties gaan vaak gepaard met een 
bezuiniging vanuit het Rijk. Ondertussen moet de GGD uitleggen waarom 
preventie en onderzoek belangrijk zijn, terwijl de laatste dreiging van 
een dodelijke pandemie stamt uit 2003.

Het duurt een paar jaar voordat GGD's aan de bel trekken. In 2013 komt 
het eerste onderzoek naar de staat van de GGD's, uitgevoerd door een 
extern bureau. De conclusies zijn zorgwekkend en vragen om meer 
onderzoek. Het beeld is dat de capaciteit ­infectieziektebestrijding 
onder het 'waakvlamniveau' daalt. GGD-taken in de crisisbeheersing 
krijgen te weinig aandacht.

Twee jaar later volgt een langverwacht rapport van de Inspectie voor de 
Gezondheidszorg. Infectieziektebestrijding is kwetsbaar, stelt de 
Inspectie. Het aantal deskundigen binnen een GGD op het terrein van 
infectieziektebestrijding is beperkt waardoor de GGD's bij een ramp of 
een ­crisis in de problemen kunnen komen.

De Gezondheidsinspectie constateert een jaar later in een evaluatie dat 
de infectieziektebestrijding bij GGD's beter is in­gebed. Maar in 
datzelfde jaar blijkt uit een ­intern rapport dat het aantal 
infectieziekteartsen bij zestien GGD's en het aantal 
infectieziekteverpleegkundigen bij negentien GGD's onder de norm is. Ook 
in 2017 blijkt uit een interne 'benchmark' dat veel GGD's buitengewoon 
laag scoren op het aantal epidemiologen en infectieziektebestrijders.


Cosmetische ingreep

Is er dan de afgelopen jaren helemaal niets gebeurd? Op navraag van 
Trouw laten verschillende GGD's weten dat er sinds de laatste tellingen 
in 2017 artsen en verpleegkundigen zijn aangenomen om te voldoen aan de 
norm, die overigens geen wettelijke grondslag heeft. Maar het aannemen 
van een extra verpleegkundige infectieziekten om aan een norm te voldoen 
lijkt vooral een cosmetische ingreep. Het maakt de rest van de 
organisatie waar jaar op jaar bezuinigd is niet ineens robuust.

Zo is er een flink verschil in slagkracht tussen GGD's met een groot 
werkgebied en de hele kleine. Grote GGD's hebben meer geld te verdelen 
en kunnen een stootje hebben. Kleine GGD's moeten het doen met een paar 
man. Dat is op basis van het aantal inwoners misschien te verklaren, 
maar in het geval van een crisis wordt zo'n GGD al snel omver geblazen.

Neem de GGD Gooi en Vechtstreek waar volgens de laatste inventarisatie 
(benchmark 2017) van alle GGD's per honderdduizend inwoners 0,3 fte 
epidemiologie en 0,74 fte infectieziektebestrijding aanwezig is. Dat is 
op beide werkgebieden gemiddeld de laagste bezetting van alle 25 GGD's. 
'We hebben inderdaad een epidemioloog in ons team', zegt een 
woordvoerder. 'De regio­gemeenten bepalen ons budget. Er is geen ruimte 
voor meer epidemiologen. In het ­geval van een piek bellen we naar 
andere GGD's.'


Kansloos

Een net iets groter werkgebied heeft de GGD Zaanstreek en Waterland. Die 
begint de coronacrisis al met een 1-0 achterstand: het aantal fte 
infectieziektebestrijding voldoet nog steeds niet aan de norm, blijkt 
uit het jaarverslag over 2019. 'Het gevolg hiervan is dat de GGD 
achterblijft in het onderhouden van het infectieziektenetwerk en in de 
aanpak van antibioticaresistentie. Bij een grootschalige gebeurtenis is 
de GGD kwetsbaar', schreef de GGD op 26 maart van dit jaar. Ondertussen 
is de begroting van Zaanstreek en Waterland voor dit jaar doorgelicht. 
De gemeenten willen er bezuinigen.

De coronacrisis heeft de toestand van de GGD's feilloos blootgelegd. Al 
in februari blijkt de ramp- en infectieziektebestrijding bij de GGD's 
Brabant niet kwetsbaar, maar kansloos. Nadat het sinds vorige week weer 
dreigt mis te gaan in regio's met grote aantallen besmettingen, biedt 
minister Hugo de Jonge de GGD's een carte blanche. Geld, het leger, 
alles is voorhanden.

Veelzeggend is de eerste zin van een verhaal van De Groene Amsterdammer, 
dat in 2015 een week meeliep bij de GGD Noord- en Oost-Gelderland. 
'Eigenlijk zou er eens een ramp moeten gebeuren', lieten medewerkers van 
de GGD in Zutphen zich meermaals ontvallen. Pas bij een crisis staat de 
GGD weer op kaart.

--------
(c) 2020 DPG Media B.V.