[D66] Terugkijken: Het RIVM en de strijd tegen infectieziekten (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #104)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   De Groene Amsterdammer #14
Datum:  1 april 2020
Auteur: Margreet Fogteloo en Emy Koopman
URL:    
https://www.groene.nl/artikel/voorbereiden-ja-maar-er-klaar-voor-nee


Het RIVM en de strijd tegen infectieziekten
-------------------------------------------
'Voorbereiden: ja. Maar er klaar voor? Nee'

Het RIVM ontstond in de tijd dat de volksgezondheid opkwam, met als 
speerpunt infectieziekten. Ondanks de expertise valt de dreiging van 
epidemieen niet altijd juist in te schatten. 'We weten meer dan toen, 
maar de afloop blijft ongewis.'

In de snikhete zomer van 1858 wordt Londen geteisterd door de Great 
Stink: een ondraaglijke dikke wolk, afkomstig van menselijke urine en 
uitwerpselen die zich via overgelopen beerputten hebben opgehoopt op de 
oevers van de Theems, trekt door de stad. Een cholera-epidemie volgt. 
Bijna niemand twijfelt aan de oorzaak: de lucht. De damp van verrottende 
stoffen - 'miasma' - geldt als de overbrenger van infectieziekten.

Het is de tijd van de industrialisatie. In heel West-Europa wordt meer 
gereisd en groeit de bevolking exponentieel. In de arme stadswijken 
leven grote gezinnen in kleine behuizing dicht op elkaar, er is gebrek 
aan hygiene en aan goede gezondheidszorg. Frequenter dan in de eeuwen 
ervoor breken er epidemieen uit, de ene na de andere, behalve cholera 
ook difterie, tuberculose en tyfus. Infectieziekten beperken zich niet 
tot de armen, maar houden huis in alle rangen en standen. Dat de 
uitwerpselen, en niet de stank, daar alles mee te maken hebben, weet in 
elk geval al een persoon: de Britse arts John Snow.

In het boek The Ghost Map: The Story of London's Most Terrifying 
Epidemic - and How it Changed Science, Cities and the Modern World 
(2006), beschrijft Steven Johnson hoe Snow er al in 1854 achter komt dat 
cholera zich verspreidt via vloeistof uit een beerput die doorsijpelt in 
een drinkwaterreservoir. Hij heeft in dat jaar alle mensen die zijn 
overleden aan cholera met een rood stipje vastgelegd op de plattegrond 
van Londen en lokaliseert als epicentrum Broad Street, waar een publieke 
waterpomp staat.

Collega's en politici lachen Snow uit, maar twintig jaar na de Grote 
Stank leidt zijn inzicht tot een enorme doorbraak in de bestrijding van 
infectieziekten. Voor het oog onzichtbare bacterien en virussen blijken 
de boosdoeners. Zij kunnen zich rap verspreiden via bijvoorbeeld besmet 
drinkwater. Er wordt gestart met het aanleggen van een 
rioleringssysteem, eerst in Londen en uiteindelijk door heel Europa. Een 
gigantische stap vooruit voor de volksgezondheid.

Snow krijgt er postuum de erkenning voor; hij geldt als een van de 
grondleggers van de epidemiologie en van public health. Het uitgangspunt 
van dat tweede is dat door een combinatie van goede hygiene en 
wetenschappelijke kennis besmettelijke ziekten bestreden kunnen worden, 
en dat dit een publieke taak is. De gezondheidszorg van armen, 
werklozen, weduwen, invaliden en wezen mag niet meer alleen afhankelijk 
zijn van de goedertierenheid van rijke particulieren. De overheid gaat 
zich er gericht mee bemoeien, via sociale wetten en het instellen van 
eigen laboratoria en onderzoeksinstituten.

In deze tijdgeest past de oprichting aan de Utrechtse Catharijnekade in 
1909 van het Centraal Laboratorium ten behoeve van het Staatstoezicht op 
de Volksgezondheid, een voorloper van het huidige Rijksinstituut voor 
Volksgezondheid en Milieu (rivm). Het Centraal Laboratorium komt zeker 
niet te vroeg: infectieziekten zijn doodsoorzaak nummer een, en tien 
jaar later breekt de Spaanse griep uit, een pandemie die meer 
mensenlevens eist dan de Eerste Wereldoorlog. Als dat griepvirus eenmaal 
is uitgewoed, besluit de overheid de productie van vaccins ook nationaal 
te regelen en niet langer over te laten aan particuliere instituten. Er 
komt een Rijks-Serologisch Instituut - de voorloper van het Nederlands 
Vaccin Instituut (nvi) - dat in een bezuinigingsronde in de jaren dertig 
met het Centraal Laboratorium wordt samengevoegd tot het Rijksinstituut 
voor de Volksgezondheid. Later zal daar de M van 'milieu' aan toegevoegd 
worden.

Anno nu heeft het rivm een heel spectrum aan taken, in drie 
hoofddomeinen: volksgezondheid en zorg, veiligheid en milieu, en 
infectieziekten en vaccinologie. Het laatste domein is het Centrum 
Infectieziektebestrijding (CIb). Het CIb bepaalt in deze coronapandemie 
het beeld van het rivm, met als het gezicht directeur Jaap van Dissel. 
We horen nu dagelijks rivm-richtlijnen waar het kabinet zijn koers op 
baseert. Van Dissel legt tijdens persconferenties naast de premier of 
minister uit wat de inhoudelijke overwegingen zijn bij de draconische 
maatregelen voor alle burgers om het Sars-CoV-2-virus de das om te doen. 
En als er uiteindelijk een nieuw vaccin komt, kan het rivm starten met 
een landelijk vaccinatieprogramma - van oudsher een van zijn 
belangrijkste taken.

'Het rivm is kennisleverancier van het overheidsbeleid. Wat vervolgens 
met dat advies gedaan wordt, is een politiek-bestuurlijk proces. Zij 
zijn via het rivm evidence informed', zegt Hans van Oers, bijzonder 
hoogleraar openbare gezondheidszorg. Hij werkte twintig jaar bij het 
rivm, onder meer als projectleider van onderzoek naar de toekomst van de 
volksgezondheid. Na een tussenstap bij de who is hij twee jaar geleden 
overgestapt naar vws, waar hij zich als 'chief science officer' onder 
meer richt op het versterken van de rol van wetenschappelijke kennis 
binnen het ministerie.

Van Oers wijst op de drie p's die het beleid van de overheid bepalen; 
people, profit en planet - gezondheid en welzijn, economie en milieu. 
'Het is altijd een balans tussen de drie p's. Voor de Tweede 
Wereldoorlog hield het rivm zich vooral bezig met het bereiden van 
vaccins, in combinatie met het bevorderen van hygiene. Dat had 
prioriteit tot in de jaren zestig, daarna kwam steeds meer aandacht voor 
infectiebestrijding en voor onderzoek naar nieuwe 'volksziekten': 
kanker, diabetes en obesitas, en ook naar het milieu - de derde 'p'. 
'Bij de aanpak van de coronacrisis is nu de eerste 'p' dominant: 
gezondheid boven de economie', aldus Van Oers.

Infectieziektebestrijding is de rode draad door de geschiedenis van het 
rivm gebleven. Telkens weer komt er een epidemie voorbij die een 
aanjager is voor verandering en voor investeringen door het rijk. Na de 
Tweede Wereldoorlog is die motor polio. In 1956 veroorzaakt het 
poliovirus bij 1784 Nederlanders verlammingsverschijnselen, van wie tien 
procent ook nog beademd moet worden in een 'ijzeren long' en zeventig 
mensen overlijden. Een afgrijselijke situatie, maar wel een die we de 
baas worden. Mede door de financiele injectie van de Marshallhulp kan 
Nederland voorzien in zijn eigen vaccins. In 1957 wordt gestart met een 
grote poliovaccinatiecampagne, gericht op alle kinderen geboren vanaf 1 
januari 1950. Dit is het begin van het Nederlandse 
Rijksvaccinatieprogramma, dat stapsgewijs wordt uitgebreid naar andere 
virale ziekten, zoals mazelen, rode hond en bof. Via preventie en 
controle wordt de strijd aangebonden met de minuscule ziekteverwekkers. 
Op de vleugels van toenemende welvaart en medische ontwikkelingen lijken 
grote uitbraken van infectieziekten tot het verleden te gaan behoren.

De schok in 1992 is daarom groot. Opnieuw een polio-uitbraak, die begint 
met een veertienjarige jongen uit Streefkerk met 
verlammingsverschijnselen en tientallen mensen in zijn omgeving die ook 
besmet blijken. Het zorgt meteen voor veel onrust in de samenleving, 
onrust die niet kan worden bedwongen door vaccinatie, omdat de 
communicatie daarover rommelig verloopt en lokale ggd's een eigen lijn 
trekken. Veel mensen die komen aankloppen omdat ze hebben gehoord dat ze 
een prik nodig hebben, krijgen die niet meer, vanwege een gebrek aan 
vaccins. Ineens blijken infectieziekten weer de baas over de mens.

Hoewel de polio-uitbraak van 1992 achteraf 'meevalt' - ruim veertig 
mensen met verlammingsverschijnselen en twee doden - schortte het aan de 
aanpak. De landelijke regie over de infectieziektebestrijding ontbreekt, 
is de conclusie een jaar later. De academische wereld schreeuwt 
ondertussen ook om een waakzaam kennisinstituut. Zo benadrukt de 
Rotterdamse ggd-arts Huisman, bij zijn afscheid in 1993 als bijzonder 
hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten, dat er meer 
aandacht en geld nodig is. De manier waarop deze virussen zich constant 
ontwikkelen, vereist, aldus de professor, een constante alertheid en een 
goede bewaking. De politiek besluit dat er een instantie moet komen die 
automatisch het crisismanagement in handen kan nemen bij een nationale 
gezondheidscalamiteit. Maar al te groot kan het ook weer niet worden: 
twee mensen moeten aanvankelijk de zogenaamde Landelijke 
Coordinatiestructuur Infectieziektebestrijding (lci) vormen en de ggd's 
gaan aansturen.

De lci doet haar best, maar bij de uitbraak van sars, in 2003, blijkt 
het toch echt een maatje te klein. Door deze pandemie - veroorzaakt door 
een coronavirus - komt er de politieke wil om een flink nationaal 
expertisecentrum op te richten, dat bij een uitbraak het aanspreekpunt 
kan zijn voor de World Health Organization en tegelijkertijd de regering 
van advies kan voorzien. Twee jaar later is het Centrum 
Infectieziektebestrijding (CIb) een feit. Het CIb mag de lci 
binnenhalen, en valt zelf weer onder het rivm, zodat alle kennis op een 
plek zit. De directeur wordt Roel Coutinho, op dat moment directeur van 
de ggd in Amsterdam. In de jaren zeventig bestreed hij het pokkenvirus 
in Bangladesh, in de jaren tachtig en negentig was hij 
medeverantwoordelijk voor de aidsbestrijding en verwierf hij bekendheid 
als aidsonderzoeker in Amsterdam. Nu is hij wederom de juiste man op de 
juiste plek.

Als Coutinho aan de slag gaat bij het CIb is er werk aan de winkel: het 
rivm moet volgens hem een andere organisatie worden, met een andere 
manier van denken. Hij vindt onder meer dat het rivm beter met de media 
moet omgaan. Coutinho: 'Het rivm was, om het onaardig te zeggen, een 
instituut in de bossen van Bilthoven, ver weg van de problemen in de 
maatschappij. Hun motto was: wij doen de wetenschap, wij adviseren in 
rapporten en dan is het verder aan het ministerie om te zeggen wat er 
moet gebeuren. Dat is echt veranderd. We werden als CIb de spreekbuis. 
Er was - en is - behoefte in de maatschappij aan een onafhankelijke stem 
die je laat zien wat de inhoudelijke kant is. Een minister moet 
beslissingen nemen over maatregelen, maar die moet niet gaan uitleggen 
hoe het inhoudelijk in elkaar zit, want dat weet-ie helemaal niet. Je 
moet de mensen die de inhoud kennen aan het woord laten en die moeten 
het ook zo vertellen dat de mensen het snappen.'

Vier jaar na oprichting van het CIb breekt de Mexicaanse griep uit. Net 
zoals nu wordt geprobeerd de verspreiding zo veel mogelijk te vertragen 
totdat er een vaccin beschikbaar komt. Als dat er eenmaal is, koopt 
Nederland massaal in. Maar het loopt anders. De virologen hadden alarm 
geslagen omdat het leek op het beruchte Spaanse griepvirus uit 1918 en 
de modellen van een groep Engelse wiskundigen schatten de sterftekans 
veel te hoog in (ongeveer honderdmaal). Dat het vervolgens met een 
sisser afloopt, heeft volgens Coutinho geen al te negatieve gevolgen 
gehad voor zijn instituut. 'Behalve dan dat er onmiddellijk kritiek 
kwam. Achteraf vonden mensen dat er veel te veel geld was uitgegeven om 
vaccins in te slaan. Maar zulke kritiek is altijd heel gemakkelijk, want 
het was niet te voorzien dat het zo zou meevallen.'

Als hij in 2013 vertrekt, laat Coutinho naar eigen zeggen een stevig 
instituut achter. Maar wel een instituut dat noodgedwongen prioriteiten 
heeft moeten stellen. Na de financiele crisis wil de regering een 
kleinere, goedkopere overheid. Volksgezondheidsminister Ab Klink 
sommeert het instituut om minder fundamenteel onderzoek te gaan doen. 
Zowel Coutinho als zijn opvolger Jaap van Dissel kiest ervoor om fiks in 
te zetten op antibioticaresistentie - een groot, wereldwijd probleem, 
waar Nederland een voorloper in wordt. Met het meevallen van de 
Mexicaanse griep lijkt het in de gaten houden van pandemieen naar de 
achtergrond te verschuiven.

Ook het zelf produceren van vaccins acht de overheid niet langer 
opportuun. In verschillende stappen wordt de 'staatsvaccinfabriek' 
geprivatiseerd (zie pagina 19 en verder). Minister Klink vindt dat de 
vaccinproductietaken te duur zijn om in publiek bezit te houden. De 
inkoop en opslag van vaccins, en ook een deel van het onderzoek, komen 
onder het rivm te vallen, zodat die de rijksvaccinatieprogramma's goed 
kan blijven uitvoeren. Maar nieuwe vaccins produceren, dat moet de markt 
gaan oplossen.

Zowel Van Oers als Coutinho kijkt daar relativerend tegenaan. Ze vinden 
dat die overheidstaak is ingehaald door grote spelers uit China en 
India. Van Oers: 'Nederland moest naast vaccinproductie voor zichzelf 
ook produceren voor andere landen. Dat was niet houdbaar door de 
wereldwijde concurrentie.' Coutinho: 'Het rivm heeft een zeer 
belangrijke rol gespeeld in de vaccinproductie, daar stonden ze 
internationaal om bekend. Toch was ik er helemaal niet voor om die 
vaccinproductie te handhaven. Dat kan de overheid niet meer, die tijd is 
voorbij, een overheidsorganisatie is daar te log voor. Uiteindelijk is 
de vaccinproductie door de Indiers overgenomen, en een klein stukje, 
waarin veel kennis zat over afweer, is naar het Centrum 
Infectieziektebestrijding gekomen. Daar was ik voor, omdat die kennis 
niet verloren moest gaan.'

Deskundigheid over infectieziekten is nu meer nodig dan we tot voor zeer 
kort konden vermoeden. Deze epidemie bleek niet de Mexicaanse meevaller. 
Net als John Snow zijn overal ter wereld wetenschappers de eigenschappen 
en verspreiding van dit nieuwe sars-achtige coronavirus in kaart aan het 
brengen. We weten in ieder geval veel meer dan toen: de ziekteverwekkers 
zijn bacterien en virussen die ons aanvallen. Net als vroeger richten 
zij grote schade aan, menselijk en economisch, met nog ongewisse afloop.

Roel Coutinho is met pensioen, maar infectieziekten blijven hem boeien. 
Hij publiceerde er begin dit jaar een boekje over (Epidemieen en 
pandemieen, deel 69 in de reeks Elementaire Deeltjes), geheel per toeval 
tegelijkertijd met de uitbraak van het nieuwe coronavirus. Er komt nu 
een volgende druk met een extra hoofdstuk over de huidige pandemie. 
Terugblikkend op de geschiedenis van de infectieziektebestrijding in de 
westerse wereld geeft Coutinho aan dat dit lange tijd is onderschat: 
'Tegen de jaren zeventig van de vorige eeuw leefde er een groot 
optimisme dat het allemaal wel klaar zou zijn. Dat is achteraf 
natuurlijk heel naief, maar het was helemaal niet zo gek, want er waren 
antibiotica en vaccins, het zag er allemaal best goed uit.'

Volgens hem was hiv/aids in de jaren tachtig het keerpunt van die 
heersende gedachte dat het allemaal wel meeviel met het gevaar van 
virussen. 'Er waren altijd boeken en wetenschappers die hebben 
gewaarschuwd dat infectieziekten een eeuwig probleem blijven, dat we er 
niet op voorbereid zijn, maar dat veranderde niet zoveel. De 
hiv-epidemie wel. Ik denk dat dat ook komt doordat een vaccin uitbleef. 
Bij de eerste grote congressen - enorme circussen met veel mensen en 
beroemde onderzoekers - zeiden ze allemaal: 'Dat vaccin, dat hebben we 
bijna!' Maar dat bleek helemaal niet zo te zijn, het is er nog steeds 
niet.'

Of er straks veel gaat veranderen als deze epidemie weer is verdwenen, 
daarover is Coutinho realistisch: dat werd gedacht na de Spaanse griep, 
na aids en ook na sars. 'Iedereen meende steeds: infectieziekten zijn 
een groot probleem, maar er gebeurde uiteindelijk toch internationaal 
niet zo vreselijk veel. Je kunt voorspellingen doen, je daarop 
voorbereiden. Maar waar ben je nou echt helemaal klaar voor?'

--------
(c) 2020 De Groene Amsterdammer