[D66] Terugkijken: Coutinho (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #103)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   De Groene Amsterdammer
Datum:  2 april 2020
Auteur: Margreet Fogteloo en Emy Koopman
URL:    
https://www.groene.nl/artikel/het-idee-dat-je-dit-kunt-voorspellen-is-gewoon-niet-reeel


Corona: De onvoorspelbaarheid
-----------------------------
'Het idee dat je dit kunt voorspellen is gewoon niet reeel'

Roel Coutinho (1946) maakte er zijn levensinvulling van om epidemieen en 
pandemieen te bestuderen en te bestrijden. Een gesprek over de 
onvoorspelbaarheid van de infectieziektebestrijding.

Waar andere mensen zo ver mogelijk weg willen blijven van besmettelijke 
ziekten, snelde hij er juist altijd naartoe. Roel Coutinho (1946) maakte 
er zijn levensinvulling van om infectieziekten te bestrijden. In de 
jaren zeventig werkte hij mee aan de uitroeiing van pokken in 
Bangladesh, in de jaren tachtig deed hij bij de Amsterdamse GGD 
grootschalig onderzoek naar HIV/aids, en als directeur van het Centrum 
voor Infectieziektebestrijding (CIb) adviseerde hij de Nederlandse 
overheid wat te doen bij de uitbraak van onder meer de Mexicaanse griep. 
Zelfs nu, als emeritus hoogleraar, blijven epidemieen en pandemieen hem 
boeien: hij publiceerde er begin dit jaar een handzaam boekje over 
(Epidemieen en Pandemieen, deel 69 in de reeks Elementaire Deeltjes), 
geheel per toeval tegelijkertijd met de uitbraak van het nieuwe 
coronavirus. Hij is de man die iedereen nu wil spreken, maar zijn 
optredens in de pers houdt hij beperkt, om zijn opvolger bij het CIb, 
Jaap van Dissel, niet voor de voeten te lopen. Voor ons maakte hij een 
uitzondering, zolang hij het niet over het huidige beleid hoeft te 
hebben. Een gesprek over de onvoorspelbaarheid van de 
infectieziektebestrijding.


In een geglobaliseerde wereld is de verspreiding van virussen en 
bacterien een groot risico en is het cruciaal dat landen zich hierop 
voorbereiden. Zijn er in de afgelopen decennia momenten aan te wijzen 
waarop men dat ging inzien?

'In de negentiende eeuw waren infectieziekten nog de belangrijkste 
doodsoorzaak, maar tegen de jaren zeventig van de vorige eeuw leefde er 
een groot optimisme dat het allemaal wel klaar zou zijn. Dat is achteraf 
natuurlijk heel naief, maar het was helemaal niet zo gek, want er waren 
antibiotica en vaccins, het zag er best goed uit.

Een keerpunt is HIV/aids geweest. Er waren altijd wel boeken en 
wetenschappers die hebben gewaarschuwd dat infectieziekten een eeuwig 
probleem blijven, dat we er niet op voorbereid zijn, maar dat verandert 
niet zoveel. De HIV-epidemie wel. Ik denk dat dat ook komt doordat een 
vaccin uitbleef. Bij de eerste grote congressen - enorme circussen met 
heel veel mensen en beroemde onderzoekers - zeiden ze allemaal: 'Dat 
vaccin, dat hebben we bijna!' Maar dat bleek helemaal niet zo te zijn, 
het is er nog steeds niet.'


HIV/aids heeft alles veranderd?

'Ja en nee. Je kunt die epidemie niet vergelijken met wat er nu gebeurt, 
omdat je bij HIV praat over een ziekte met een incubatietijd van 
gemiddeld acht jaar. Dat hele drama heeft zich pas langzaam ontvouwd. 
Iedereen besefte toen wel dat infectieziekten niet tot het verleden 
behoren, maar tegelijkertijd dachten veel mensen dat HIV/aids een 
uitzondering was.

De SARS-epidemie uit 2003 was een wake-up call. Dat was een hele 
dreigende situatie. Door de Chinezen is SARS goed beheerst, maar dat was 
meer geluk dan wijsheid: dat het virus zich niet over de hele wereld 
heeft verspreid kwam vooral doordat alleen ernstig zieke mensen 
besmettelijk waren. Alsnog kon SARS zich naar meerdere landen 
verspreiden, waaronder Canada, met 250 gevallen. Een van de belangrijke 
motoren in de verandering van de infectieziektebestrijding is geweest 
dat die uitbraak grote economische schade opleverde. Men realiseerde 
zich dat infectieziekten niet alleen een probleem zijn voor de 
volksgezondheid, maar ook voor de economie. Toen pas ging de politiek 
iets doen. Er zijn zoveel problemen in de wereld, zo werkt het nu 
eenmaal.'


Wat veranderde er na SARS?

'Om het tot Europa te beperken, daar is toen gezegd: we moeten meer 
samenwerken op volksgezondheid, ten aanzien van infectieziekten. 
Volksgezondheid was in de Europese Unie geen gemeenschappelijk thema. 
Dat is ook niet zo gek, want per land is het gezondheidssysteem anders 
geregeld. Na SARS wilde men de bestrijding van infectieziekten beter op 
elkaar gaan afstemmen. Toen is in Stockholm het European Centre for 
Disease Prevention and Control (ECDC) opgericht.

In Nederland was ook voor SARS al wel veel discussie dat er een 
landelijk instituut moest komen. Dat begon met de polio-epidemie van 
1992, toen ging het met de coordinatie van de bestrijding niet goed. 
Naar aanleiding daarvan werd de Landelijke Coordinatiestructuur 
Infectieziektebestrijding (LCI) opgericht, die maakten richtlijnen voor 
GGD'en en gaven adviezen, maar het was een kleine eenheid. Door SARS 
besefte men dat er een sterkere instantie nodig was; dat was de 
aanleiding voor het oprichten van het Centrum voor 
Infectieziektebestrijding. Uiteindelijk is dat, als onderdeel van het 
RIVM, in 2005 van start gegaan. Ik was toen directeur van de GGD van 
Amsterdam, dat was veel management en dat is toch niet mijn forte, dus 
ik dacht: leuk, dan beginnen we aan iets nieuws.'


Vier jaar nadat u begon als directeur brak de Mexicaanse griep uit...

'Ja, gelukkig wel, als dat al in het begin was geweest, dan was het nog 
niet goed georganiseerd geweest.'


Dus jullie waren er klaar voor toen? Konden jullie adequaat reageren?

'Ach, waar ben je klaar voor... Weet je, je invloed op dat soort grote 
gebeurtenissen is altijd beperkt. Het was een wereldwijd alarm waar je, 
als je heel reeel bent, niet zoveel aan kunt doen. Wat je kunt doen is 
hetzelfde als nu: je probeert het in het begin zoveel mogelijk te 
vertragen. Het kwam binnen in het voorjaar van 2009, maar we wisten: het 
gaat pas echt van start in het najaar, we moeten het zoveel mogelijk 
vertragen tot er een vaccin beschikbaar is. Dat is ook gelukt.

De virologen waren zeer ongerust destijds. Ze zeiden: het virus lijkt op 
dat uit 1918, de Spaanse griep, dus dit kan heel ernstig worden - ja, 
dat heeft de wereld op het verkeerde been gezet. De meevaller was dat de 
mensen die ouder waren - normaal gesproken een risicogroep - voor een 
groot deel al beschermd bleken te zijn door eerdere blootstelling aan 
een vergelijkbaar griepvirus. Dat was onverwacht. En daardoor verliep 
het allemaal veel minder ernstig. De berekeningen uit het begin kwamen 
niet uit: de sterftekans bleek ongeveer honderd keer lager dan was 
ingeschat.'


Had het voor jullie als CIb ook nog nadelen dat de Mexicaanse griep met 
een sisser afliep?

'Nee hoor, dat was, ook voor de economie, heel gunstig. Behalve dan dat 
er onmiddellijk kritiek komt. Achteraf vonden mensen dat er veel te veel 
geld was uitgegeven om vaccins in te slaan. Maar zulke kritiek is 
achteraf altijd gemakkelijk, het was niet te voorzien dat het zo zou 
meevallen.'


Waarom we het vragen: dit was ook de periode van de financiele crisis. 
Met een pandemie kan er meer aandacht komen voor 
infectieziektebestrijding, maar als het meevalt, dan krijg je ook weer 
minder politieke wil...

'Zeker, nou ja... het is in feite niet zo dat er daardoor minder geld 
beschikbaar kwam, want er waren wel weer andere problemen. De Q-koorts, 
dat was natuurlijk een groot probleem in Nederland. En er is ook kort na 
de Mexicaanse griep een discussie ontstaan over antibioticaresistente 
bacterien, die vanuit de intensieve veehouderij naar de mens konden 
overgaan; potentieel een enorm probleem. Daar heeft Nederland veel in 
geinvesteerd en ook veel bereikt: het antibioticagebruik in de 
intensieve veehouderij is met 70 procent gedaald. Dus het was niet zo 
dat men dacht: die infectieziekten vallen wel mee, daar hoeven we geen 
geld meer in te investeren.'


U zegt dat jullie genoeg geld hadden, maar vanaf 2010 mochten jullie wel 
minder eigen onderzoek gaan doen, minder fundamenteel onderzoek. 
Bovendien werd de vaccinproductie, die eerst nog in staatshanden was, 
geprivatiseerd.

'Kijk, dat Nederlands Vaccininstituut, dat is een heel ander hoofdstuk. 
In het verleden was het maken van vaccins een overheidstaak. Het RIVM 
heeft daar een zeer belangrijke rol in gespeeld, die hadden een enorm 
goede vaccinproductie, daar stonden ze internationaal om bekend. Toch 
was ik er helemaal niet voor om die vaccinproductie te handhaven. Ik zei 
toen ook tijdens discussies daarover: dat kan de overheid niet meer, die 
tijd is voorbij, een overheidsorganisatie is daar te log voor. Je moet 
het nu hebben van grote farmaceutische bedrijven en van kleine 
innovatieve nieuwe bedrijven die als start-ups beginnen. Dat is nu 
eenmaal de realiteit op dit moment.

Uiteindelijk is de vaccinproductie door de Indiers overgenomen, en een 
klein stukje, waarin veel kennis zat over afweer, is naar het Centrum 
voor Infectieziektebestrijding gekomen. Daar was ik ook wel voor, omdat 
die kennis niet verloren moest gaan. Daardoor is het CIb inhoudelijk 
versterkt, maar niet met een vaccinbedrijf.'


Waarom kan een overheid zelf geen vaccins produceren?

'Het is een te grote investering, waar veel te veel risico's aan 
verbonden zijn. Heel veel vaccins halen het nooit. Een van de redenen om 
dat Vaccininstituut in Nederland nog zo lang in stand te houden was dat 
ze bepaalde vaccins maakten die goed verkochten, maar het maken van 
nieuwe vaccins is veel lastiger. De ideeen voor nieuwe vaccins komen 
vaak voort uit universiteiten, die doen het voorbereidende, fundamentele 
onderzoek. Voor de productie zijn de grote farmaceutische bedrijven 
nodig, die hebben ook sterke onderzoeksafdelingen. Daar kan je als 
overheidsbedrijf gewoon niet meer tegenop.

Je moet het wel vaak hebben van publiek-private samenwerking, 
bijvoorbeeld als er een vaccin ontwikkeld moet worden tegen een ziekte 
waarvan iedereen zegt: daar is geen geld aan te verdienen, zoals ebola. 
Die vaccins zijn niet populair bij de farmaceutische industrie. Die 
zeggen: we willen wel wat ontwikkelen, maar dan willen we ook dat er 
vanuit het publieke domein geld in gestoken wordt, en dat gebeurt ook.'


Verloor de overheid zo niet haar publieke taak om te borgen dat die 
vaccins er altijd zijn en dat de kennis er blijft?

'Ja, je raakt ook wat kwijt. Dat is waar. En dat zie je ook. Nog veel 
sterker met de geneesmiddelenmarkt; daar zijn voortdurend discussies 
over de prijzen van geneesmiddelen. Farmaceutische bedrijven zijn 
gericht op het maken van winst, en dat is een spanningsveld. Maar er is 
geen alternatief. Het is niet meer mogelijk om te zeggen: de overheid 
moet dat helemaal naar zich toetrekken. Dat gaat gewoon niet gebeuren.'


Toen u wegging bij het CIb in augustus 2013, was u toen tevreden, was 
het wat u voor ogen had in het begin?

'Nou, tevreden... ik dacht wel: er is een stevige organisatie neergezet. 
Ik ging ervanuit dat de problemen die we zouden gaan krijgen, dat die 
vooral in de ziekenhuizen zouden ontstaan, met die 
antibioticaresistentie. Daar is ook geweldig op ingezet; terecht, want 
het is en blijft een probleem. Maar nu gebeurt er weer wat anders. Tja. 
Dat is nu eenmaal zo.'


Heeft de aandacht voor antibioticaresistentie afgeleid van de aandacht 
voor plotselinge uitbraken, voor pandemieen?

'Nee, want als er zoiets gebeurt als dit, dan schakelt iedereen gewoon 
om, dan wordt iedereen op dat terrein ingezet. Als er extra onderzoek 
moet worden gedaan, dan worden andere projecten tijdelijk gestopt. Dat 
doen de ziekenhuizen en GGD'en ook.'


Maar SARS en MERS kwamen ook door coronavirussen. Als je mensen al had 
zitten op een coronavirus, dan had je niet hoeven om te schakelen, dan 
waren ze er al mee bezig...

'De manier waarop je moet bestrijden en het type onderzoek dat je moet 
doen, natuurlijk is dat altijd specifiek, maar het is deels gebaseerd op 
algemene kennis.'


Als mensen zeggen: 'Er had al onderzoek naar gedaan kunnen worden, naar 
deze variant', is dat dan onzin?

'Nou, er zijn ook in Nederland vrij veel goede coronavirologen, dus wat 
dat betreft... Achteraf zegt iedereen: goh, had je dat niet kunnen 
voorzien? Nee, dat had je niet kunnen voorzien. Want de epidemieen die 
zich aandienen, die zijn altijd onverwacht. Het gaat altijd heel anders 
dan je had gedacht, dus het idee dat je dat kunt voorspellen, dat is 
gewoon niet reeel. Kijk, SARS kwam uit China, dus we denken dan dat die 
coronavirussen en influenza uit China komen, maar de volgende 
influenzapandemie kwam uit Mexico, en MERS, dat kwam uit de woestijn! 
Wie kan dat nou van te voren bedenken, dat dromedarissen, in godsnaam, 
een bom zijn?'


Ja. Maar dit komt weer uit China.

'Ja, dat is zo ja. Volgende keer komt het ergens anders vandaan. Als men 
het had kunnen voorzien, dan had men ook al lang aan een vaccin gewerkt, 
en aan geneesmiddelen. Maar ook in het begin hadden de meeste mensen nog 
de indruk dat het allemaal wel mee zou vallen en dat het de Chinezen zou 
lukken het onder controle te krijgen, net zoals SARS. Dat ging helaas 
niet zo. Anders dan bij SARS bleek dit virus ook besmettelijk als je nog 
niet ernstig ziek bent.'


Is het onvermijdelijk dat we er altijd achteraan lopen?

'Op dit moment wel. Het is zeer complex, omdat het niet alleen biologie 
is. Virussen kunnen overspringen van de ene diersoort naar de andere, en 
op de mens, dat weten we, maar wat er daarna gebeurt is afhankelijk van 
een heleboel andere factoren. In dit geval weten we niet hoe het van een 
vleermuis naar een tussengastheer is gegaan. Dat het naar de mens is 
overgegaan heeft te maken met de bijzondere eetgewoonten in China. 
Achteraf is het te duiden, en snap je het, maar dat wil niet zeggen dat 
je het kunt voorspellen. Ook bij HIV had niemand in het begin in de 
gaten dat het een pandemie zou worden met miljoenen doden, ik ook niet.'


Bieden rekenkundige modellen uitkomst?

'Naarmate de tijd voortschrijdt worden de modellen natuurlijk beter, 
maar in het begin is het heel lastig, want er zijn te veel onbekende 
factoren. Bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bijvoorbeeld, die 
afkomstig is van koeien met de gekke koeienziekte, deden Engelse 
modelleurs - die zich nu ook weer heel actief betonen - in het begin de 
voorspelling dat het volledig uit de hand zou lopen, omdat 
honderdduizenden mensen besmet vlees hadden gegeten. Er kwamen curves op 
tafel met enorme aantallen patienten. Dat is helemaal niet gebeurd, 
omdat bleek dat de meeste mensen ondanks dat eten van dat vlees niet 
ziek werden. Modellen zijn heel nuttig om te kijken wat er kan gebeuren, 
maar ze kunnen nooit voorspellen wat er zal gebeuren.'


Is het wel voorspelbaar hoe mensen reageren op een epidemie?

'Ik lees nu Philip Roth, Nemesis, dat gaat over een polio-epidemie in 
1944 in New York. In die tijd wisten ze nog niet hoe polio werd 
overgedragen, dus had je allemaal angstreacties. Ook nu: hier weten we 
wel hoe het wordt overgedragen, maar we kunnen niet zoveel doen. Verder 
zie je het patroon dat het altijd uit een ander land komt, en dat er 
altijd iemand de schuld moet krijgen, de stigmatisering... Er zijn 
bepaalde reacties die steeds hetzelfde zijn, en dat is ook logisch. Het 
geeft onzekerheid en angst in de maatschappij, vooral omdat wij gewend 
zijn om alles te controleren.'


Hoe kijkt u op dit moment naar het proces van communicatie naar het 
publiek en de reacties daarop?

'Ik kan alleen maar zeggen: wij tweeen hier thuis hebben de afspraak dat 
we 's avonds na het eten geen enkel nieuwsprogramma meer kijken. 
Helemaal niets. Omdat het eigenlijk niets toevoegt en alleen maar onrust 
geeft. De media zijn aan de ene kant buitengewoon belangrijk om goede en 
betrouwbare informatie te verstrekken, maar aan de andere kant hebben ze 
sterk de neiging om extremen te zoeken, en mensen met andere meningen. 
Dat geeft verwarring en dat is gewoon heel nadelig. Daarin leveren 
sommige media geen goede bijdrage, en een aantal experts ook niet. Je 
zou af en toe wat terughoudender moeten zijn.'


U heeft eerder gezegd dat u niet zo bevattelijk bent voor paniek, komt 
dat hierdoor, dat u het een beetje buiten houdt?

'Mensen vragen me altijd: maak je je zorgen? Dan zeg ik: dat heeft 
eigenlijk weinig zin, want je kijkt gewoon naar wat er gebeurt. Maar wat 
er nu gebeurt, is zorgelijker dan wat we in het verleden hebben gezien, 
en dan voornamelijk omdat het zich sneller verspreidt dan wie dan ook 
had gedacht en in de tweede plaats door de overbelasting van de 
gezondheidszorg.'


Gaan we van deze uitbraak wat leren?

'Dat is nu nog te vroeg om daar wat van te zeggen. Al is het een groot 
probleem, het gaat ook weer over. En ik moet nog zien dat het de 
maatschappij dan echt gaat veranderen. Als je kijkt naar HIV/aids, in 
hoeverre heeft dat de maatschappij nou echt veranderd? Ik denk wel dat 
het verstandig is om niet alleen biologisch onderzoek te doen, maar ook 
sociaalwetenschappelijk: hoe reageert een maatschappij, hoe gaan we met 
elkaar om, wat zijn de goede kanten en de slechte? Ik zou zeggen: laat 
mensen niet te veel bezig zijn met wat er gaat er gebeuren, laat ze 
onderzoeken wat er daadwerkelijk gebeurt.

Waar ik wel een voorspelling over durf te doen is de Europese 
coordinatie. Iedereen ziet nu dat ieder land zijn eigen weg gaat. Dat 
zal er zeker toe leiden dat er op dat terrein in de Europese Unie meer 
geinvesteerd gaat worden. Het Europese Centrum, ECDC, is een kleine en 
bureaucratische organisatie. Het heeft geen eigen lab, er wordt geen 
onderzoek gedaan. Daardoor is het niet aantrekkelijk voor mensen met 
ambitie om daarheen te gaan. Je bent enorm afhankelijk van de kwaliteit 
van de mensen, en echte goede onderzoekers, die gaan daar nu niet heen. 
Ik denk dat dat wel zal veranderen, dat het ECDC een stevige nieuwe 
impuls krijgt.'


Tot slot: hoe is het voor u, deze tijd van sociale isolatie?

'Natuurlijk is mijn dagelijks leven veranderd, ik zit ook binnen, zoals 
wij allemaal. Mijn kinderen, en mijn zeven kleinkinderen, die zagen we 
heel veel. Nu is het bellen, dat is gewoon veel minder leuk. Maar met 
z'n tweeen hebben we het goed, we gaan elke dag wandelen en ik ga 
regelmatig op de racefiets - door de week, dan is het niet druk. Het is 
een hele ingreep, maar om nou te zeggen 'dramatisch', dat zou ik ook 
niet willen zeggen.

In dit vredige landje - waar af en toe weleens wat gebeurt, maar verder 
alles goed is geregeld -denken we dat we het allemaal onder controle 
hebben. Dan is het een enorme schok als zoiets als dit gebeurt. Maar 
mijn ouders hebben tijdens de Tweede Wereldoorlog ondergedoken gezeten. 
Mijn vader kon ruim twee jaar lang het huis niet uit. Dan heb je het 
toch wel over iets heel anders.'

--------
(c) 2020 De Groene Amsterdammer