Hulpverleners in dienst van de gemeen(te/schap)

Wed Jun 9 11:21:27 CEST 2004

REPLY TO: D66 at nic.surfnet.nl

John Bijl - D66 wrote:
> REPLY TO: D66 at nic.surfnet.nl

> Lui,
[...]

> Maar dan moet wel aangetoond zijn dat we te maken hebben met mensen
> (individuen) die inderdaad 'handelingsonbekwaam' en ontoerekeningsvatbaar
> zijn.
>
> En daar zit de crux. Het college voorstel doet voorkomen alsof de overlast
> het criterium voor de opname is. Dan begint het meer te lijken als of de
> gedwongen opname als een soort TBS wordt opgelegd voor onwelriekend op een
> bankje zitten. En dat laten we natuurlijk niet gebeuren.
>
> D66 Rotterdam gaat daar vragen over stellen. Zodra we ze hebben opgestuurd,
> zal ik ze ook hier posten. Voor de liefhebbers.

Intussen vast wat leeswerk met o.a. cijfermatriaal:

Noodgedwongen. Zorg voor niet-opgenomen acute psychiatrische
patiënten
http://www.gr.nl/pdf.php?ID=971

Alvast een samenvatting:
http://www.gr.nl/adviezen.php?ID=971
Gezondheidsraad

"
Noodgedwongen. Zorg voor niet-opgenomen acute psychiatrische
patiënten

Adviesvragen

Een deel van de mensen die kampen met ernstige en langdurige
psychiatrische problemen heeft geen contact met de
hulpverlening. Bij hen is geregeld sprake van acute nood.
Desondanks ontvangen ze geen psychiatrische hulp of
vermijden die zelfs actief. Hoe groot is dit probleem, wat
zijn de oorzaken, en welke veranderingen in zorgverlening en
wetgeving kunnen bijdragen aan effectievere hulp voor deze
patiënten? Deze vragen staan centraal in dit advies.

Omvang van het probleem

Jaarlijks zijn er rond de 24 000 mensen met ernstige
psychiatrische problemen die geen contact hebben met de
hulpverlening. Ze zijn niet opgenomen en doen vaak ook geen
beroep op andere vormen van hulp.
Voor naar schatting 8000 van deze mensen is er daarbij
sprake van geregeld optredende acute nood, bijvoorbeeld door
verergering van ziekteverschijnselen, zoals wanen of
hallucinaties, al dan niet in combinatie met
verslavingsproblemen. Vaak hebben deze patiënten ook grote
sociale problemen, zoals geen onderdak en gebrek aan voedsel
en geld. Ze verzorgen zichzelf slecht en hebben vaak geen
contact met familie.
Deze groep van naar schatting 8000 mensen krijgt of zoekt
vaak niet de zorg die hulpverleners, familieleden en andere
betrokkenen noodzakelijk achten. Soms is er sprake van
overlast voor de omgeving. Maar mensen kunnen ook
vereenzamen en verkommeren, soms zichtbaar op straat, vaak
zonder dat anderen dit waarnemen.

Oorzaken

Er bestaat voor deze groep van niet-opgenomen acute
psychiatrische patiënten een kloof tussen zorgbehoefte en
zorgaanbod. Een complex aan factoren ligt ten grondslag aan
de huidige situatie. Drie clusters tekenen zich daarbij af.

Grotere en complexere zorgbehoefte

De zorgbehoefte is bij deze groep patiënten groter en
complexer geworden. In omvang is de zorgbehoefte toegenomen
doordat kwetsbare mensen gemakkelijker in de marge van de
samenleving terecht zijn gekomen. De oorspronkelijke sociale
vangnetten van wederzijdse hulp in dorpen en buurten zijn
ingeruild voor netwerken van verspreid wonende mensen, die
contact houden omdat ze elkaar iets te bieden hebben. Wie
geen ‘meerwaarde’ heeft valt erbuiten. Marginalisering heeft
ook plaatsgevonden op de arbeidsmarkt en de woningmarkt,
vooral in de grote steden. Verslaving kan verder bijdragen
aan marginalisering en een stoornis bovendien verergeren.
Door al deze ontwikkelingen is de omvang van de zorgbehoefte
bij deze specifieke groep patiënten de afgelopen decennia
toegenomen.
Complex is de zorgvraag omdat deze groep van patiënten zelf
vaak het contact met de hulpverlening afhoudt. Mensen
beseffen of erkennen vaak niet dat ze ziek zijn en risico’s
lopen wanneer ze geen zorg ontvangen. Maar ze kunnen de zorg
ook afwijzen door slechte ervaringen met eerdere hulp, zoals
een traumatisch verlopen dwangopname. De complexiteit neemt
nog toe wanneer mensen meerdere problemen hebben, zoals een
combinatie van een psychiatrische stoornis, verslaving en
lichamelijke tekorten als gevolg van voedselgebrek, roken en
het ontbreken van gewone medische zorg van huisarts en
tandarts. Meervoudige problematiek komt steeds vaker voor.

Gebrek aan specifieke en passende hulp

De laatste dertig jaar is de psychiatrische hulpverlening
erop gericht mensen waar mogelijk niet langer hun leven in
instellingen te laten slijten. In plaats daarvan is er een
grote variatie aan kleinschalige vormen van opvang,
beschermd wonen, dagactiviteiten en ambulante zorg ontstaan,
die aan mensen met chronische psychiatrische stoornissen een
menswaardiger leven biedt. De groep niet-opgenomen patiënten
met ernstige psychiatrische problemen is echter niet goed in
staat deze nieuwe vormen van zorg te benutten. Bovendien
wordt niet altijd geboden waar zij nu juist behoefte aan
hebben, zoals een combinatie van psychiatrische zorg,
praktische hulp, onderdak, veiligheid en voedsel.
Gecombineerde hulpverlening is verder bemoeilijkt doordat in
de publieke sector organisaties gedwongen worden zich op hun
kerntaken terug te trekken. Daarop worden ze ‘afgerekend’.
Dit treedt op bij de politie, in delen van de
gezondheidszorg, zoals bij huisartsen en in ziekenhuizen,
maar ook bij werkvoorzieningen, sociale diensten en
woningbouwcorporaties. In toenemende mate erkennen deze
instanties wel de problemen van deze patiëntengroep. De
verantwoordelijkheid wordt echter al snel gelegd bij de
geestelijke gezondheidszorg (ggz).
Ook binnen het domein van de ggz dragen bepaalde factoren
bij aan de kloof tussen zorgbehoefte en hulpverlening. Zo
ervaren patiënten de bejegening soms als onprettig. Er is
verder niet altijd voldoende deskundigheid om met moeilijk
bereikbare patiënten om te gaan, en familie wordt niet
altijd voldoende ondersteund. Ook ontberen de ggz en de
verslavingszorg een gezamenlijke aanpak voor patiënten met
dubbele problematiek.

Gebrek aan eenduidigheid in wetgeving

Ook ontwikkelingen in wet- en regelgeving spelen een rol in
het gebrek aan aansluiting tussen psychiatrische patiënten
en zorg. De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische
Ziekenhuizen (Bopz) en de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst (Wgbo) hebben de rechtspositie van
psychiatrische patiënten aanzienlijk verbeterd. Zo zijn de
eisen voor onvrijwillige opname in vergelijking met de
Krankzinnigenwet van 1884 aangescherpt: er moet sprake zijn
van ‘gevaar’ voor de patiënt zelf of voor anderen, en een
patiënt moet duidelijk aangeven een opname te weigeren.
Hiermee is in de relatie tussen hulpzoeker en hulpverlener
respect voor de autonomie van de patiënt steeds meer
centraal komen te staan.
De keerzijde is echter verwaarlozing en ontoegankelijkheid
van noodzakelijke zorg voor de patiënten om wie het in dit
advies gaat. Aanpassingen van de Bopz hebben inmiddels wel
geleid tot een wettelijk kader voor een aantal nieuwe vormen
van hulp, ook ambulant, soms met sterke drang in plaats van
dwang via de rechter. Maar daarmee neemt ook de
onduidelijkheid toe. De manieren waarop het begrip ‘gevaar’
in de praktijk wordt ingevuld kunnen daardoor nogal
verschillen. Dit betekent weer dat hulpverleners soms niet
ingrijpen wanneer dat wel kan, terwijl er in andere gevallen
juist meer dwang wordt toegepast dan de wet toestaat.
Bovendien zijn niet alle nieuwe wettelijke mogelijkheden
zinvol voor de patiënten om wie het hier gaat.

Al deze factoren tezamen, bij de patiënten, in de
hulpverlening en in de wetgeving, leveren hun bijdrage aan
de kloof tussen zorgbehoefte en zorgaanbod. Rechtstreekse
invloeden zijn moeilijk aan te wijzen. Bij elke patiënt kan
het weer een andere combinatie van factoren zijn die ertoe
leidt dat juist in die situatie passende hulp ontbreekt.

Oplossingsrichtingen

Uitgangspunt bij het zoeken van oplossingen is dat
psychiatrische patiënten er niet bij gebaat zijn maar ‘met
rust gelaten te worden’ als zij geen hulp zoeken of die
zelfs actief mijden. Uiteraard moet hun recht op
zelfbeschikking in beginsel gerespecteerd worden. Maar bij
kwetsbare mensen kan bescherming van vrijheden leiden tot
verwaarlozing, verkommering en verloedering. Dan komt hun
recht op zorg weer in het gedrang.
In elke situatie moet opnieuw naar de juiste balans gezocht
worden. Hulpverlening en wetgeving moeten dat mogelijk
maken. Meer dan nu gebeurt kan aangestuurd worden op een
continuüm van zorg, waarbij in het gebied tussen vrijheid
aan de ene kant en dwang aan de andere kant meer
interventies mogelijk zijn. Hulpverleners zullen zich dan
minder gedwongen voelen óf het recht op zelfbeschikking óf
het recht op zorg te respecteren.
Ze kunnen zoeken naar een aanbod dat zoveel mogelijk
tegemoet komt aan beide behoeften. De mogelijkheden van de
patiënt om autonoom te handelen worden daarbij zoveel
mogelijk benut. Naarmate de mogelijkheden van de patiënt om
de eigen belangen goed te behartigen beperkter zijn, kan de
hulpverlener meer inbreng krijgen. Iemands wilsuitingen
hoeven niet direct als gegeven beschouwd te worden. Er is
ruimte voor dialoog en onderhandeling. Ook waar wordt
overgegaan tot drang of zelfs dwang kan dit leiden tot zorg
die de patiënt op termijn beter in staat zal stellen de
eigen belangen te behartigen.
Om vanuit deze visie te komen tot effectievere
hulpverlening, zijn twee ontwikkelingen noodzakelijk.

1 Gecoördineerde bemoeizorg intensiveren

Moeilijk bereikbare patiënten die niet in staat zijn gebruik
te maken van de bestaande voorzieningen of zich hebben
afgewend van de hulpverlening moeten actief benaderd worden.
Deze zogenoemde bemoeizorg heeft zich recent al ontwikkeld,
maar kan nog verder uitgebouwd worden. Hulpverleners moeten
daarbij hun doelen bijstellen. Contact leggen en houden is
al een belangrijk succes. Ook praktische begeleiding bieden
is van belang. Pas daarna kan eventueel aan behandeling
gedacht worden.
Het aanbod van voorzieningen moet ook beter aansluiten bij
waar patiënten behoefte aan hebben. Dus: niet alleen
medische behandeling, maar ook praktische hulp. Verder
zullen er genoeg bedden voor ‘intensive care’ bij acute nood
beschikbaar moeten zijn. Samenwerking met andere
organisaties is bij dit alles essentieel. Bemoeizorgteams
kunnen die noodzakelijke bundeling van zorg coördineren. Op
die manier krijgen patiënten toegang tot voorzieningen waar
zij anders geen gebruik van zouden maken, omdat zij niet
wisten dat ze er waren of de weg naar de juiste ‘loketten’
niet goed konden vinden. Om bij bemoeizorg de rechten van de
patiënt te garanderen moeten goed opgeleide hulpverleners
hun patiënten steeds zorgvuldig informeren, en moeten zij
volgens richtlijnen handelen.

2 Continuüm van interventies in wetgeving opnemen

Recente aanpassingen van de wet Bopz hebben al geresulteerd
in meer mogelijkheden om zorg te verlenen aan niet-opgenomen
patiënten met ernstige psychiatrische problemen. Zo kan
patiënten via een voorwaardelijke rechterlijke machtiging de
keuze gegeven worden tussen een klinische dwangopname of een
ambulante behandeling. Maar ook dan moet er sprake zijn van
‘gevaar’. Eerder hulp bieden is dus nog steeds niet goed
mogelijk.
Op termijn is het dan ook aan te bevelen de wet Bopz in zijn
geheel aan te passen. Het is dan de vraag of de scheiding
van dwangopname en dwangbehandeling wel gehandhaafd kan
blijven. De feitelijke en morele onderbouwing van
dwangopname is in veel gevallen immers dat behandeling
noodzakelijk is. In plaats daarvan zou een nieuwe wet
wellicht een continuüm van mogelijkheden voor klinische en
ambulante behandeling kunnen regelen, van bemoeizorg en
overreding via drang naar dwang. Een speciale commissie zou
de regering in de toekomst moeten adviseren over zo’n nieuwe
wet.
"

Henk Elegeert

**********
Dit bericht is verzonden via de informele D66 discussielijst (D66 at nic.surfnet.nl).
Aanmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SUBSCRIBE D66 uwvoornaam uwachternaam
Afmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SIGNOFF D66
Het on-line archief is te vinden op: http://listserv.surfnet.nl/archives/d66.html
**********