gezondheidszorg

[GWC van den Berg]

REPLY TO: D66 at nic.surfnet.nl

Beste Lijsters

Het beste bericht sinds 6 jaar vind ik dat de samenwerking tussen Kok en
Borst scheurtjes begint te vertonen. Als minister van VWS heeft mevrouw
Borst te lang gemanoeuvreerd binnen de afspraken zoals vastgelegd in het
regeerakkoord met alle gevolgen van dien. Het wordt hoog tijd dat Borst
een eigen D66 geluid gaat laten horen en zich zodanig gaat profileren,
dat de kiezer straks ook daadwerkelijk iets te kiezen heeft. 
De scheuren die het kabinet begint te vertonen op dit terrein worden
voorafgegaan door voorzichtige uitspraken van de minister dat het
concept van de budgettering volgens de principes van de geleide
markteconomie zijn langste tijd gehad heeft. Dit concept heeft de
invloed van de burger en de patiënt op de gezondheidszorg buiten spel
gezet en kiezers pikken dit niet meer.

Budgettering als methode om de gezondheidszorg te sturen heeft twee
gevolgen gehad, die inmiddels kwalijke vormen heeft aangenomen. Op de
eerste plaats heeft het geleid tot het scheppen van kunstmatige
schaarste, waardoor Nederland op het terrein van de gezondheidszorg een
ontwikkelingsland is geworden. Per slot moet nu zorg in het buitenland
worden ingekocht om de wachtlijsten op te lossen. Op de tweede plaats
heeft de methodiek van het budgetteren ertoe geleid dat de invloed van
managers binnen de gezondheidsinstellingen toenam. Hierdoor heeft het
productdenken binnen het zorgproces zijn intrede gedaan. Op zichzelf is
er niets tegen het productdenken. Dit productdenken is echter teveel
doorgeschoten en heeft patiënten gedegradeerd tot afnemers van het
zorgproduct, hulpverleners tot competente lopende bandwerkers en
managers tot gesubsidieerde ondernemers. Belangrijke aspecten van
bejegening en het goed organiseren van de zorg zijn  hierdoor
verwaarloosd. 
Absurde situaties zijn hiervan het gevolg. Verpleegkundigen die met de
stopwatch in de hand de patiënt te woord staan en familieleden die voor
de rechter zorg moeten afdwingen omdat opvattingen van goed
hulpverlenerschap te veel door het economisch perspectief wordt
gedicteerd. Een chirurg besluit zelfs zijn scalpel in te ruilen voor een
kwast, omdat hij niet langer wil meewerken aan een systeem waarin het
economisch perspectief overheerst en hij gedwongen wordt zijn patiënten
eerder zieker dan beter te maken.

De patiënt (en de burger als toekomstige patiënt) waar het allemaal om
draait heeft nauwelijks enige invloed op het zorgproces. Ook de invloed
van de professional wordt bemoeilijkt, omdat hij onderschikt is aan de
manager die de keuzes maakt. Dit staat in schril contrast met de
behoefte van de patiënt om actief vorm te kunnen geven aan het
zorgproces in het licht van zijn eigen levensgeschiedenis.
De afgelopen jaren zijn allerlei kunstgrepen ontwikkeld om de invloed
van de patiënt als burger te vergroten. De meest radicale daarvan is het
persoonsgebonden budget, dat steeds meer geïdealiseerd wordt als doel,
terwijl het feitelijk een lapmiddel is voor een systeem dat niet meer
beantwoord aan de eisen van de moderne tijd. Daarnaast schept dit
lapmiddel weer nieuwe problemen, omdat het persoonsgebonden budget
gebaseerd is op het concept van het productdenken. Gezondheidszorg is
slechts voor een klein onderdeel een product. De ene longontsteking is
de andere niet. Bejegening, achtergrond, omstandigheden, persoonlijke
waarden en normen zijn een minstens zo groot onderdeel van de zorg. 
Het introduceren van het persoonsgebonden schept nieuwe problemen en
gaat na verloop van tijd nieuwe vraag uitlokken die steeds verder
verwijderd raakt van de oorspronkelijke doelstelling. Het vaststellen
van kanker kan er bij de ene patiënt toe leiden dat hij alle
mogelijkheden wil aangrijpen om beter te worden, ook al is de kans op
genezing gering. Een andere patiënt zou kunnen kiezen voor palliatieve 
zorg en het daardoor vrijgevallen budget liever willen besteden aan het
geven van een groot afscheidfeest of aan het maken van die droomreis,
waartoe hij nu nog in staat is maar zonder het persoonsgebonden budget
de middelen niet zou hebben gehad.
Het persoonsgebonden budget zie ik als een breekijzer om de hegemonie
van zorgverzekeraars en de managers in de zorg te doorbreken. Het is
echter geen doel op zichzelf. Het doel is om de gezondheidszorg zodanig
te organiseren dat de patiënt centraal komt te staan en de hulpverlener
volgens de beginselen van de WGBO zijn werk kan doen.

De huidige discussie over de gezondheidszorg zou niet moeten gaan over
meer of minder geld. De discussie moet erover gaan hoe de
gezondheidszorg beter georganiseerd kan worden, waarbij de patiënt
centraal komt te staan en waarbij patiënt en hulpverlener samen een
overeenkomst kunnen sluiten over welke behandeling volgens de hoogste
professionele standaard van dat moment het beste aansluit bij de wens en
de behoefte van de patiënt en welke behandeling ook het beste bij hem
past. 
Deze samenspraak tussen patiënt en de belangrijke personen uit zijn
sociale netwerk aan de ene kant en de professional met zijn normatieve
en technische professionaliteit aan de andere kant wordt wel het primair
proces genoemd, waarbij de menselijke maat het criterium dient te zijn.
De organisatie van de gezondheidszorg moet dienstbaar zijn aan het
primair proces. Op het niveau van het primair proces zijn talrijke
countervailing powers werkzaam, die de gezondheidszorg als geheel wel
eens veel minder duur zou kunnen maken dan nu het geval is. Bezuiniging
of met geld willen smijten moet echter niet het uitgangspunt zijn.

De gezondheidszorg wordt de laatste jaren gekenmerkt door grote fusies
tussen zorgverzekeraars enerzijds en fusies tussen aanbieders van zorg
aan de andere kant. Wat dat betreft is er binnen de gezondheidszorg op
grote schaal sprake van kartelvorming. Deze kartelvorming belemmert het
kantelen van de zorg naar de patiënt, waardoor een vraaggestuurde
organisatie moeilijk te bereiken is. 
Wat dat betreft geef ik mevrouw Borst in overweging om zelfstandige
vestiging van veel meer beroepsgroepen binnen de gezondheidszorg
mogelijk te maken dan nu het geval is. De nieuwe wetten op het terrein
van het patiëntenrecht zoals de WGBO, de BIG met de erbij horende
tuchtrechtspraak, de Klachtwet en de Kwaliteitswet maken dit mogelijk
(Van den Berg, 1998).
Zelfstandige vestiging door verpleegkundigen, psychologen,
psychotherapeuten, medisch specialisten en dergelijke sluit ook goed aan
bij het proces van transmuralisatie, waarbij patiënten veel kortere tijd
in een ziekenhuis worden opgenomen dan vroeger het geval was. Helaas is
met de wet integratie van het medisch specialistisch bedrijf, net een
verkeerde weg ingeslagen. 
Zelfstandige vestiging doorbreekt de macht van de instellingen, die nu
de ontwikkeling van een eigentijdse gezondheidszorgorganisatie in de weg
staan. Meer concurrentie tussen instellingen en zelfstandig gevestigde
beroepsbeoefenaren dwingt instellingen om meer geld vrij te maken aan
zorg en minder geld te stoppen in de organisatie ervan.     
 
Ik wens mevrouw Borst de komende twee jaar veel wijsheid toe bij het
profileren van het D66 gedachtegoed als minster van VWS. Als dit leidt
tot scheurtjes in Paars, dan heeft ze mijn zegen. Misschien is een
uiteenvallen van Paars noodzakelijk om D66 weer op de politieke kaart te
zetten. Als een conflict over de organisatie van de gezondheidszorg
daarbij een item is, dan zie ik de toekomst van D66 met vertrouwen
tegemoet.

Literatuur:
Berg, G.W.C. van den, (1998). De Tien Geboden van de WGBO. Tijdschrift
voor psychotherapie,24, 21-37. 

Met vriendelijke groeten,

Gerard van den Berg

**********
Dit bericht is verzonden via de informele D66 discussielijst (D66 at nic.surfnet.nl).
Aanmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SUBSCRIBE D66
Afmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SIGNOFF D66
Het on-line archief is te vinden op: http://listserv.surfnet.nl/archives/d66.html
**********