[D66] Non-interventie vergeten: psychiatrie en de grenzen van vrijheid

[René Oudeweg]

Non-interventie vergeten: psychiatrie en de grenzen van vrijheid

De manier waarop psychiatrische patiënten in onze samenleving worden 
behandeld, vormt een van de meest schrijnende blinde vlekken van een 
cultuur die zichzelf graag beschouwt als humaan, rationeel en verlicht. 
Waar wij luidkeels de autonomie van het individu bezingen, waar wij 
vrijheid verheffen tot hoogste goed en diversiteit omarmen als morele 
plicht, daar blijkt plotseling een andere logica te gelden zodra iemand 
het stempel “verward”, “psychotisch” of “gestoord” krijgt opgeplakt. Op 
dat moment verschuift het perspectief: de burger wordt patiënt, de stem 
wordt symptoom, het protest wordt pathologie en de persoon wordt 
dossier. Wat resteert is een systeem dat, onder het mom van zorg, 
structureel de vrijheid van de meest kwetsbaren beknot.

Onze maatschappij kan tot op zekere hoogte openbare dronkenschap 
tolereren. De zwalkende student na een avond stappen wordt meewarig 
aangekeken, soms beboet, maar zelden als existentieel gevaar voor 
zichzelf of de orde beschouwd. Drugsgebruik – hoewel juridisch vaak 
problematisch – wordt in de praktijk eveneens met een zekere ambiguïteit 
benaderd. Er is ruimte voor experiment, voor “eigen 
verantwoordelijkheid”, voor het idee dat iemand zijn grenzen mag 
opzoeken. Maar zodra iemand op straat onsamenhangend spreekt, vreemde 
kleding draagt, intens verdriet toont of wantrouwig is tegenover 
autoriteiten, verandert de toon. Dan treedt het psychiatrisch jargon in 
werking. Wat eerst excentriek was, wordt nu symptomatisch. Wat eerst een 
levensfase was, wordt nu een stoornis. En wat eerst een burger was, 
wordt nu een geval.

Het stoornisetiket is geen neutrale beschrijving van feiten; het is een 
machtig instrument dat realiteiten creëert. Wie het etiket krijgt, 
verliest onmiddellijk geloofwaardigheid. Zijn of haar woorden worden 
gefilterd door een medisch kader. Als iemand zegt dat hij wordt 
achtervolgd, is dat geen aanklacht meer maar een paranoïde waan. Als 
iemand zegt dat zij zich opgesloten voelt in een verstikkende 
samenleving, is dat geen politieke of existentiële kritiek maar een 
depressieve cognitie. De mogelijkheid dat iemand in crisis ook een kern 
van waarheid spreekt, wordt systematisch gemarginaliseerd. Het label 
fungeert als epistemische uitsluiting: de patiënt weet niet meer wat hij 
weet, want zijn weten is bij voorbaat verdacht.

De paradox is dat deze uitsluiting wordt gelegitimeerd als bescherming. 
Men spreekt over veiligheid, over preventie, over het vermijden van 
escalatie. Maar wie definieert wat gevaar is? Wie bepaalt wanneer 
verwardheid een risico wordt? De criteria zijn zelden scherp omlijnd en 
vaak doordrenkt van culturele normen. Afwijkend gedrag in de publieke 
ruimte – luid praten, vreemde gebaren, ongebruikelijke overtuigingen – 
wordt sneller als bedreigend ervaren dan stille zelfdestructie achter 
gesloten deuren. Het is de zichtbaarheid van de afwijking die ingrijpen 
triggert, niet noodzakelijk de ernst van het lijden.

Hier raakt het debat aan een fundamentele liberale gedachte, verwoord 
door John Stuart Mill in zijn beroemde schadebeginsel. Volgens Mill mag 
de samenleving de vrijheid van een individu slechts beperken om schade 
aan anderen te voorkomen, niet om het individu tegen zichzelf te 
beschermen. Deze notie van non-interventie is radicaal in haar 
consequenties: zij erkent dat mensen fouten mogen maken, zichzelf mogen 
schaden, zelfs irrationeel mogen handelen, zolang zij anderen geen 
directe schade berokkenen. De kern van menselijke waardigheid ligt juist 
in die vrijheid om te dwalen.

De psychiatrische praktijk lijkt dit beginsel op cruciale momenten te 
ondermijnen. Gedwongen opname wordt vaak gerechtvaardigd met een 
verwijzing naar “gevaar voor zichzelf of anderen”. Maar de interpretatie 
van dat gevaar is breed en rekbaar. Iemand die zegt geen reden meer te 
zien om te leven, kan worden opgenomen nog voordat hij een concrete 
poging heeft ondernomen. Iemand die stemmen hoort maar niemand bedreigt, 
kan toch als potentieel gevaarlijk worden bestempeld. Het criterium 
verschuift van feitelijke schade naar mogelijke, veronderstelde of 
statistisch ingeschatte schade. Daarmee wordt de grens van 
non-interventie opgerekt tot een punt waarop bijna elke afwijking als 
risicofactor kan worden gezien.

Men zal tegenwerpen dat psychische crises de autonomie ondermijnen. Dat 
iemand in een psychose niet wilsbekwaam is, dat een zwaar depressieve 
persoon niet vrij kiest. Dat kan in specifieke gevallen waar zijn. Maar 
de manier waarop dit argument wordt toegepast, is vaak grofmazig. 
Wilsbekwaamheid wordt niet zelden inferentieel afgeleid uit de diagnose 
zelf: wie psychotisch is, kan niet oordelen; wie suïcidaal is, kan niet 
beslissen. Zo ontstaat een cirkelredenering waarin de diagnose de 
rechtvaardiging voor interventie wordt, en interventie het bewijs van de 
ernst van de diagnose.

Daarbij komt dat psychiatrisch jargon een aura van objectiviteit 
uitstraalt. Termen als “schizofreniespectrumstoornis”, “bipolaire 
ontregeling” of “borderline persoonlijkheidsstoornis” klinken technisch 
en precies, maar verhullen vaak een complex samenspel van gedragingen, 
interpretaties en culturele verwachtingen. Het classificatiesysteem 
suggereert een natuurwetenschappelijke helderheid die in de praktijk 
zelden wordt waargemaakt. Toch hebben deze labels juridische 
consequenties: zij kunnen de deur openen naar dwangmedicatie, isolatie, 
separatie en langdurige opname.

Isolatiekamers – eufemistisch “prikkelarme ruimtes” genoemd – vormen 
wellicht het meest pregnante symbool van deze paradox. Iemand die in 
verwarring verkeert, wordt opgesloten in een kale ruimte om tot rust te 
komen. De vraag of opsluiting zelf traumatiserend werkt, wordt 
ondergeschikt gemaakt aan de noodzaak tot beheersing. De logica is die 
van ordehandhaving: eerst stabiliseren, dan praten. Maar stabiliseren 
betekent hier vaak: onderdrukken, dempen, sederen. De mens wordt 
gereduceerd tot een lichaam dat moet worden gekalmeerd.

Bovendien is er een opvallende discrepantie tussen hoe wij omgaan met 
lichamelijke en psychische risico’s. Een bergbeklimmer die vrijwillig 
gevaarlijke expedities onderneemt, wordt bewonderd om zijn moed. Een 
ondernemer die al zijn geld investeert in een riskante start-up, wordt 
geprezen om zijn lef. Maar iemand die in een existentiële crisis besluit 
geen medicatie te willen, wordt al snel gezien als irrationeel en 
onverantwoordelijk. Waarom erkennen wij risicobereidheid in economische 
en fysieke domeinen, maar niet in het mentale? Waarom wordt psychisch 
lijden zo snel geherdefinieerd als een technisch probleem dat moet 
worden opgelost, in plaats van een menselijke ervaring die ook ruimte 
vraagt?

Het antwoord ligt deels in angst. De verwarde persoon confronteert ons 
met de fragiliteit van onze eigen rationaliteit. Hij belichaamt de 
mogelijkheid dat de grens tussen orde en chaos dun is. Door hem te 
medicaliseren en op te sluiten, bevestigen wij impliciet dat wijzelf aan 
de juiste kant van die grens staan. De psychiatrische interventie 
functioneert zo niet alleen als zorg, maar ook als ritueel van sociale 
zuivering: afwijking wordt verwijderd uit het zicht, ingekapseld in 
instellingen aan de rand van de stad.

Dit betekent niet dat alle psychiatrische zorg per definitie 
onderdrukkend is. Velen ervaren oprechte steun, verlichting van 
symptomen, hernieuwde stabiliteit. Medicatie kan levens redden; therapie 
kan perspectief bieden. Maar de mogelijkheid van hulp ontslaat ons niet 
van de plicht om de machtsstructuren kritisch te onderzoeken. Juist 
omdat psychiatrie opereert op het snijvlak van zorg en dwang, vereist 
zij een uitzonderlijk niveau van transparantie en terughoudendheid.

Een werkelijk humane benadering zou beginnen bij radicale erkenning van 
subjectiviteit. Dat betekent dat de ervaring van de patiënt niet a 
priori wordt gereduceerd tot symptoom, maar serieus wordt genomen als 
betekenisvolle uitdrukking van een levensverhaal. Het betekent ook dat 
non-interventie een reële optie moet zijn, niet slechts een theoretisch 
beginsel. In plaats van onmiddellijke opname zou men kunnen investeren 
in laagdrempelige, vrijwillige opvang, in peer-support, in crisiskaarten 
waarin mensen vooraf aangeven wat zij wel en niet wensen in tijden van 
ontregeling.

Daarnaast moeten wij ons afvragen waarom sociale oorzaken van psychisch 
lijden zo vaak worden geïndividualiseerd. Armoede, eenzaamheid, 
discriminatie, prestatiedruk – zij dragen aantoonbaar bij aan psychische 
crises. Toch wordt de oplossing doorgaans gezocht in het individu: 
pillen, therapie, opname. Daarmee verschuift de aandacht van structurele 
problemen naar persoonlijke tekortkomingen. Het stoornisetiket fungeert 
als bliksemafleider: het neutraliseert maatschappelijke kritiek door 
haar te herformuleren als ziekte.

De willekeur van het label blijkt ook uit historische verschuivingen. 
Wat vandaag als stoornis geldt, was gisteren nog een karaktertrek of 
morele afwijking. Diagnoses verschijnen en verdwijnen met de tijdgeest. 
Dat zou ons bescheiden moeten maken in het toepassen van dwang op basis 
van categorieën die niet absoluut zijn, maar contingent. Wanneer 
vrijheid wordt ontnomen op grond van veranderlijke definities, is 
waakzaamheid geboden.

De kern van de kwestie is uiteindelijk politiek en ethisch. Hoeveel 
afwijking kan een samenleving verdragen? Zijn wij bereid om werkelijk 
pluralistisch te zijn, ook wanneer pluraliteit zich uit in verwarring, 
intensiteit of onbegrijpelijkheid? Of hanteren wij tolerantie slechts 
zolang gedrag binnen herkenbare marges blijft? De behandeling van 
psychiatrische patiënten fungeert als lakmoesproef voor onze liberale 
overtuigingen. Als wij vrijheid alleen verdedigen voor de redelijke, 
coherente burger, dan is zij fragiel en voorwaardelijk.

Een vernietigende conclusie dringt zich op: onder het mom van 
bescherming hebben wij een systeem gecreëerd dat te snel grijpt naar 
dwang, te gemakkelijk etiketten plakt en te weinig ruimte laat voor 
afwijking. De roep om veiligheid heeft de notie van non-interventie 
uitgehold tot een voetnoot. Natuurlijk zijn er situaties waarin 
ingrijpen onvermijdelijk is, waarin iemand acuut gevaar loopt of anderen 
bedreigt. Maar de huidige praktijk lijkt vaak eerder gebaseerd op 
beheersingsdrang dan op uiterste noodzaak.

Wie werkelijk recht wil doen aan menselijke waardigheid, moet de moed 
hebben om vrijheid ook daar te respecteren waar zij ongemakkelijk is. 
Dat betekent accepteren dat sommige mensen tijdelijk verdwalen, dat zij 
dingen zeggen die wij niet begrijpen, dat zij keuzes maken die wij 
onverstandig vinden. Het betekent erkennen dat zorg zonder keuze 
paternalistisch wordt, en dat paternalistische zorg gemakkelijk ontaardt 
in subtiele onderdrukking.

De behandeling van psychiatrische patiënten is daarmee geen randkwestie, 
maar een spiegel. Zij toont hoe wij omgaan met kwetsbaarheid, met 
anders-zijn, met de grenzen van rationaliteit. Zolang het stoornisetiket 
fungeert als toegangsbewijs tot dwang, zolang jargon menselijke verhalen 
overschaduwt, en zolang non-interventie slechts wordt aangehaald om haar 
vervolgens terzijde te schuiven, blijft die spiegel een ongemakkelijke 
waarheid reflecteren. Een samenleving die vrijheid serieus neemt, kan 
zich niet permitteren om juist haar meest kwetsbare leden die vrijheid 
systematisch te ontzeggen.