[D66] VWS/OMT lopen weer eens achter de feiten aan: Medische mondmaskers (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #531)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   De Groene Amsterdammer #4
Datum:  27 januari 2021
Auteur: Jop de Vrieze
URL:    
https://www.groene.nl/artikel/het-wordt-tijd-om-de-kwaliteit-op-te-krikken


Corona: We moeten meer op mondkapjes inzetten
---------------------------------------------
'Het wordt tijd om de kwaliteit op te krikken'

Terwijl steeds meer landen in reactie op de nieuwe variant hun 
mondkapjes upgraden, nemen ze in de Nederlandse coronastrategie nog 
altijd geen prominente plek in. Hoe komt dat en hoe zorgen we dat ze 
beter tot hun recht komen?

Jelena Milosevic stopt pas met haar strijd wanneer ze haar doel heeft 
bereikt: FFP-maskers standaard in heel de Nederlandse coronazorg. De 
verpleegkundige en sociotherapeut kan er niet bij dat nog altijd veel 
zorgverleners het in hun contact met coronapatienten moeten doen met een 
chirurgisch mondneusmasker. 'Die zijn gemaakt om te voorkomen dat er 
tijdens een operatie bacterien van de arts in de wond van de patient 
komen. Niet om de zorgverlener te beschermen.' Na maanden de literatuur 
en het beleid in het buitenland op de voet gevolgd te hebben, begint 
Milosevic eind november politieke partijen, vakbonden en de Inspectie 
Gezondheidszorg en Jeugd te bestoken met een dringend verzoek om het te 
gaan regelen.

De verhouding tussen de Nederlandse beleidsmakers en mondkapjes is al 
sinds het begin van de coronacrisis moeizaam. De eerste maanden 
domineerden verhalen over wildwesttaferelen op de wereldmarkt en 
dreigende tekorten. Ondertussen werkten verpleeghuis- en 
thuiszorgmedewerkers veelal zonder bescherming. Toen de Nederlandse 
burgers in oktober eindelijk het dringende advies kregen in publieke 
binnenruimtes mondkapjes te dragen, ging dit niet van harte. Het kabinet 
gaf aan 'van de discussie af te willen' en het RIVM benadrukte kort na 
de invoering nog dat het mondkapje nauwelijks meerwaarde zou hebben.

Niet echt de ideale manier om een middel in te voeren dat de 
verspreiding van het virus kan helpen tegengaan. En tot overmaat van 
ramp verwerd de mededeling dat burgers alleen niet-medische mondmaskers 
mochten dragen in de volksmond al snel tot: 'dus we mogen alleen kapjes 
die niet werken'. Een paar maanden lang was er een begrijpelijke reden 
voor de terughoudendheid van kabinet en Outbreak Management Team rond 
mondmaskers: schaarste. En dus werkte de zorg niet met de meest 
beschermende Filtering Facepiece-maskers maar met minder goed 
afsluitende chirurgische en droegen zorgverleners op 
niet-corona-afdelingen er geen en moest de rest het dus met zelfgemaakte 
of ongecertificeerde exemplaren doen.

Anno 2021 is er van schaarste geen sprake meer, maar is het beleid 
vrijwel ongewijzigd. Ondertussen werkt de half december afgekondigde 
lockdown langzamer dan becijferd, komt het vaccineren tergend traag op 
gang en tot overmaat van ramp zag het kabinet zich ter bestrijding van 
de sneller verspreidende coronavariant genoodzaakt tot het inzetten van 
een avondklok. De onvrede onder de bevolking neemt zo toe dat de 
oorspronkelijke weerstand tegen de uiteindelijk razendsnel inburgerende 
mondkapjes een lachertje is geworden. Ondertussen schakelen 
verschillende landen om ons heen over op medische mondmaskers. Dat alles 
werpt de vraag op: wordt het niet eens tijd om ook in Nederland 
eindelijk serieus te gaan inzetten op mondkapjes?

Dat een mondneusmasker, zoals we de kapjes officieel zouden moeten 
noemen, kan helpen tegen de verspreiding van het virus, bestrijdt 
vrijwel geen deskundige. Het filtert immers druppels waar het virus in 
kan zitten uit de in- en uitgeademde en uitgehoeste lucht. Hoe beter dat 
filter en hoe beter het kapje op het gezicht aansluit, hoe minder 
deeltjes erdoorheen komen. Maar in welke mate de kapjes dat in de 
alledaagse praktijk doen en zo besmettingen voorkomen, dat is nog steeds 
onderwerp van discussie.

Zo stelt Jaap van Dissel nog altijd dat het effect van niet-medische 
mondkapjes 'buitengewoon gering' is. Hij verwees recent naar de Deense 
gerandomiseerde studie die dat zou bevestigen. Maar zelfs de auteurs van 
die studie onderstrepen de meerwaarde van mondkapjes. 'Wij keken alleen 
naar de bescherming van de drager zelf, in een situatie waarbij anderen 
geen mondkapje droegen', zegt hoofdauteur Henning Bundgaard van het 
Universiteitsziekenhuis in Kopenhagen. 'Een groot effect vonden we niet, 
maar wel sterke aanwijzingen voor ongeveer twintig tot dertig procent 
bescherming. Bescherming van anderen door het zelf dragen van een 
mondkapje is dan nog niet meegenomen.'

Toch is het een feit dat een deel van het effect in de praktijk 
verwatert, anders zou er in landen met mondkapjesplicht vrijwel geen 
verspreiding zijn. Voor die discrepantie worden verschillende redenen 
opgeworpen. Allereerst zou een mondkapje overbodig zijn bij voldoende 
afstand en zou het dragen van mondkapjes zelfs ten koste kunnen gaan van 
het afstand houden, wat averechts zou kunnen werken omdat niet-medische 
maskers niet alle deeltjes wegfilteren. Verder zouden mensen de 
mondkapjes in de praktijk onjuist of onvoldoende gebruiken en tot slot 
blijkt uit bron- en contactonderzoek dat veel besmettingen plaatsvinden 
tijdens gelegenheden waar we de mondkapjes toch al niet dragen.

Bij het horen van deze argumenten zucht Linsey Marr diep. De hoogleraar 
binnenmilieu en aerosol-deskundige aan Virginia Tech in de VS vraagt al 
maanden aandacht voor de verspreiding van het virus via de lucht. De 
simpele boodschap die ze recent maar weer eens met collega's in een 
vakblad opschreef: het besmettingsrisico is weliswaar dicht bij de 
besmettelijke persoon het grootst, maar heel wat studies hebben 
inmiddels laten zien dat met name in binnenruimtes waar de ventilatie 
niet optimaal is, anderhalve meter zonder mondkapje lang niet altijd 
genoeg is. 'Canada, Nederland en de Wereldgezondheidsorganisatie zijn 
erg langzaam in het erkennen van de rol van aerosolen. Het lijkt erop 
dat een aantal specifieke adviseurs anti-aerosol zijn.' Wat Marr betreft 
moeten we mede door die aerogene verspreiding juist meer op mondkapjes 
inzetten. 'Afgelopen jaar benadrukte ik nog vooral: draag een masker, 
maakt niet uit wat. Nu dat redelijk gebeurt en we de opkomst zien van 
besmettelijkere varianten, wordt het tijd om de kwaliteit van de maskers 
op te krikken.'

Dit zien we in verschillende Europese landen gebeuren: Frankrijk en 
Duitsland adviseren in de publieke ruimtes medische mondmaskers en 
Britse wetenschappers adviseren hun landgenoten hetzelfde. 'Aangezien we 
geen nieuwe wapens hebben tegen de nieuwe stammen, kunnen we alleen de 
wapens die we al hebben verbeteren', zei de Franse wetenschapper Daniel 
Camus tegen The Guardian.

De Duitse deelstaat Beieren gaat nog verder en neemt alleen nog genoegen 
met FFP2. In heel Duitsland krijgen ouderen van de overheid dit type 
masker om zichzelf te beschermen. De Wereldgezondheidsorganisatie geeft 
aan dat stoffen maskers 'ook voldoen', maar daarbij moeten we in 
ogenschouw nemen dat die adviseert voor heel de wereld, ook voor al die 
landen waar het grootschalig gebruik van gecertificeerde medische 
mondmaskers geen reele optie is.

Marr raadt zelf aan wat in de Amerikaanse media 'double masking' is gaan 
heten: 'Een chirurgisch masker filtert goed, maar sluit niet goed aan op 
het gezicht waardoor het aerosolen doorlaat', zegt ze. 'Draag je 
daaroverheen een stoffen masker dat wel strak zit, dan heb je het beste 
van twee werelden.'

Verpleegkundige Jelena Milosevic raakte in het voorjaar zelf besmet door 
de toen nog asymptomatische dochter van een patient - in die periode 
mocht ze nog niet met een masker werken. 'Toen wist ik dat de 
verspreiding ook via aerosolen verliep.'

Dankzij haar oproepen van eind november komt Milosevic in contact met 
Anneke Westerlaken van vakbond CNV, die zich al eerder met het onderwerp 
bezighield. Westerlaken speelt op de achtergrond een rol bij de motie 
van Denk-Tweede-Kamerlid Farid Azarkan voor het invoeren van 
FFP2-maskers, waar alleen de coalitiepartijen tegen stemmen, ze 
publiceert een opiniestuk op Joop.nl en ze zorgt er met andere bonden 
voor dat het OMT zich op vrijdag 22 januari buigt over een nieuw advies.
   
https://joop.bnnvara.nl/opinies/weer-te-weinig-bescherming-cruciaal-zorgpersoneel
De uitkomst: geen beleidswijziging. 'Nu daar inderdaad niet in staat dat 
FFP2 standaard wordt in de coronazorg, willen we in elk geval dat 
zorgverleners ervoor kunnen kiezen', zegt Westerlaken. Milosevic: 'We 
hoopten dat het RIVM de Britse variant aangrijpt om de wijziging door te 
voeren.'

Hoe vanzelfsprekend die wijziging misschien klonk, het zat er dik in dat 
die er niet kwam. Het OMT leunt grotendeels op de in oktober aangepaste 
leidraad van de Federatie Medisch Specialisten (FMS), die blijft bij het 
standpunt dat covid (voornamelijk) een druppelinfectie is.
   
https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/LEIDRAAD%20PBM%20SARS-COV-2%20V6.pdf
Bewijs dat een FFP2-masker in veel gevallen niet meer bescherming biedt 
dan een goed chirurgisch masker neemt volgens de FMS langzaam toe, onder 
meer op basis van een overzichtsstudie met als conclusie dat beide typen 
maskers zorgverleners even goed lijken te beschermen tegen griep, zegt 
Heiman Wertheim, arts-microbioloog in het Radboud UMC en mede-opsteller 
van die leidraad. 'En uit Japans onderzoek en onze eigen proeven met 
fluorescerende druppeltjes is gebleken dat de lekkage bij chirurgische 
en FFP2-maskers vergelijkbaar was. Het hoge percentage filtering dat de 
FFP2-maskers in theorie halen is in de praktijk meestal lager, omdat ze 
niet altijd goed op het gezicht passen.'

Een uitzondering maakt de FMS-leidraad voor zogeheten 
'aerosolgenererende handelingen', zoals het uitzuigen van longen en 
inbrengen van een slangetje om te kunnen beademen. Uit een recente 
overzichtsstudie blijkt dat dit onderscheid wel wat kunstmatig is: bij 
veel van deze handelingen lijken minder aerosolen vrij te komen dan bij 
een hoest en sommige handelingen vormen juist een aerosolrisico doordat 
de patient er vaak door moet hoesten.

Ook Jan Kluytmans blijft erbij dat wanneer de FFP2-maskers een 
duidelijke meerwaarde hadden gehad, dat al in de ziekenhuispraktijk had 
moeten blijken. Hij is arts-microbioloog in het Amphia Ziekenhuis in 
Breda, lid van het OMT en infectiepreventie-adviseur van verschillende 
verpleeghuizen. Kluytmans onderzocht in het voorjaar of het aantal 
besmettingen onder zijn personeel toenam toen ze met chirurgische 
maskers coronapatienten verzorgden - dat bleek niet het geval. En het 
aantal besmettingen onder zorgverleners, zegt Kluytmans, is nog altijd 
niet hoger dan bij anderen. Kluytmans en Wertheim benadrukken dat ze 
niet 'anti' FFP2 zijn en openstaan voor nieuwe inzichten. 'Op dit moment 
gebruikt het personeel op de ic van mijn ziekenhuis in een derde van de 
contacten FFP2', zegt Kluytmans. 'Op onze speciale covid-cohorten draagt 
het personeel ze meestal wel, omdat ze hun masker de hele shift 
ophouden.'

Voor buiten de ziekenhuizen sluit Kluytmans niet uit dat FFP2-maskers 
meerwaarde kunnen hebben, omdat hij daar minder praktijkgegevens van 
heeft. Met name in de thuiszorg is onder meer afstand houden lastiger en 
de ventilatie een stuk minder goed, zegt Kluytmans. 'Dat zijn de meest 
ongecontroleerde omstandigheden. Daar zou je het voorzorgprincipe dus 
meer moeten hanteren.'

In reactie op het OMT-advies kondigen de bonden CNV en NU91 en 
verpleegkundigenvereniging V&VN op 26 januari aan dat het gebruik van 
FFP2-maskers in de covid-zorg wel de norm wordt. De V&VN presenteert een 
eigen leidraad, waarin ze de Britse variant als aanleiding noemen en het 
voorzorgprincipe als uitgangspunt. Ze leggen daarmee het OMT-advies 
naast zich neer. Diezelfde dag wordt een nieuwe motie in de Tweede Kamer 
om zorgmedewerkers te kunnen laten beschikken over FFP2-maskers wel 
aangenomen.

Toch benadrukken Kluytmans en Wertheim allebei dat de discussies over de 
kwaliteit van de mondkapjes vaak in de weg staan van discussies over 
andere, mogelijk belangrijkere factoren. Zo worden zorgverleners vaak 
thuis door hun eigen puberkinderen besmet, of steken ze elkaar aan in de 
koffiekamer - dat blijkt uit studies waarbij het virus van de 
verschillende zorgverleners in kaart is gebracht, zegt Wertheim. 
'Uiteindelijk draait het vaak toch om menselijk gedrag. Rust, reinheid 
en regelmaat.'

Ook buiten de zorg is dit een veel gehoorde reden voor het beperkte 
effect van mondkapjes: dat mensen elkaar besmetten wanneer ze geen 
mondmaskers dragen, zoals op bezoek of op de werkvloer. Maar waarom 
zouden we de mondmaskers dan niet gewoon vaker ophouden in die 
situaties? Zo is dat in de meeste Aziatische landen en op steeds meer 
plekken daarbuiten al gebruikelijk: bij contact binnen met mensen van 
buiten onze eigen 'sociale bubbel'. Juist dan is het effect het grootst. 
Daarvoor zou een normverschuiving nodig zijn, want nu trekt vrijwel 
iedereen, eenmaal gezeteld, het mondkapje af. Maar alles beter dan 
lockdowns en avondklokken.

In het nieuwste advies geeft het OMT aan dat het adviseren van medische 
mondmaskers voor het publiek nog niet nodig is. Wel kan het dringende 
advies om buiten de zorg vooral geen medisch mondkapje te dragen 
losgelaten worden.

De overheid mag dan nog geen aanstalten maken, ondertussen neemt ook in 
Nederland de vraag naar hogere kwaliteit mondmaskers toe, aldus Sywert 
van Lienden van webshop https://hulptroepen.nu. Hij meldt een 
verviervoudiging van FFP2-bestellingen, zowel door particulieren als 
door mensen die het voor hun werk aanschaffen. 'De afgelopen maanden 
konden we ze steeds per schip hierheen transporteren, maar voor het 
eerst moeten we ze weer gaan invliegen.'

--------
(c) 2021 De Groene Amsterdammer