[D66] Advies Red Team over invoeren van mondneusmaskers (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #330)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:  Red Team / Google
Datum: 27 september 2020
URL:   
https://drive.google.com/file/d/1obHTHeuNwmHXOvEQJu_RQoM3m8LH5eWA/view
Ref:   https://twitter.com/C19RedTeam/


Besluitvorming over het invoeren van mondneusmaskers
----------------------------------------------------
Advies Red Team, mede namens Roel Coutinho


Preambule

Dit advies dient ter ondersteuning van de besluitvorming over het al dan 
niet invoeren van een landelijke verplichting voor het dragen van 
mondneusmaskers: in openbare binnenruimtes en buiten, wanneer het houden 
van anderhalve meter niet mogelijk of onvoldoende is.

Naast besluitvorming, dient een zorgvuldige afweging te worden gemaakt 
over de wijze waarop besluitvorming wordt gecommuniceerd, hoe alle 
geledingen in de samenleving geinstrueerd kunnen worden voor juist 
gebruik, en hoe burgers gemotiveerd kunnen worden, gezien de negatieve 
beeldvorming en sentimenten rond het mondneusmasker in de samenleving. 
Dit vergt aparte aandacht voor positieve gedragsbeinvloeding en een goed 
inzicht in de perceptie van deze mogelijke aanvullende maatregel, vooral 
gezien de late invoering ervan. Daarnaast willen we de prioriteit 
benadrukken van het gebruik van mondneusmaskers in en rondom de zorg, 
voor zowel zorgverleners als patienten.

Dit advies gaat in dit stadium alleen in op de argumenten die kunnen 
bijdragen aan een geinformeerde besluitvorming. Het Red Team kan vanuit 
haar competenties bijdragen aan het (mee)denken over alle aspecten die 
essentieel zijn voor een succesvolle invoering.


Achtergrond

Het aantal COVID-19 besmettingen loopt sinds juli op. Het aantal 
positieve tests verdubbelde ruim 5 keer: 50 --> 100 --> 200 --> 400 --> 
800 --> 1.600 en ligt nu tegen de 3.000. Omdat het virus in de afgelopen 
periode vooral rondging onder jongeren, bleef de gezondheidsschade 
aanvankelijk beperkt. Inmiddels groeien de ziekenhuisopnames en de 
IC-opnames weer aanzienlijk.

Deze Red Team analyse(1) toont dat we - als we de reguliere zorg intact 
willen laten - bij ongewijzigde groei van de verspreiding, nog maar twee 
weken de tijd hebben om additionele maatregelen te nemen. In enkele 
grote steden is die tijd mogelijk significant korter. Daar zien we het 
aantal COVID-19 patienten snel oplopen. Wanneer dit aantal de komende 
weken nog verder oploopt, is een vorm van lockdown onvermijdelijk. 
Vanuit volksgezondheids-, maatschappelijk - en sociaal-economisch 
perspectief hebben snelle maatregelen de voorkeur. Maar de tijd dringt: 
hoe langer gewacht wordt, hoe groter de kans op overbelasting van de 
zorg in de regio's Amsterdam, Rotterdam en daarbuiten.


Zoektocht naar zekerheid

Nederland is een van de laatste landen in Europa (en daarbuiten) waar 
het gebruik van mondneusmaskers buiten de gezondheidszorg nog niet is 
opgenomen in de basismaatregelen om verspreiding van het coronavirus 
tegen te gaan. 'Het is belangrijk dat we op dat kompas van 
wetenschappelijke kennis en betrouwbare feiten blijven varen,' zei 
premier Rutte op 16 maart(2). 'Dat is de enige verstandige manier om 
verdere stappen te kunnen blijven zetten die nodig zijn.'

Sindsdien is het Nederlandse beleid gebaseerd op wetenschappelijke 
inzichten en daarmee een aanhoudende zoektocht naar zekerheid, waarin 
het RIVM en het OMT een belangrijke en waardevolle rol spelen. 
Paradoxaal genoeg zit diezelfde zoektocht naar zekerheid de inzet van 
mondneusmaskers als effectieve - en relatief goedkope - maatregel voor 
de volksgezondheid dwars.

De nu vergaande kennis over COVID-19 is belangrijk. We weten dat 
SARS-CoV-2 een virus is, dat zich met name in de bovenste luchtwegen 
repliceert(3). Het is waarschijnlijk dat druppels een belangrijke route 
zijn voor de verspreiding van het virus(4); dat is de reden dat sinds 
het begin van de crisis de nadruk heeft gelegen op afstand houden en 
handen wassen. Druppels vanuit de luchtwegen varieren in grootte en 
komen niet alleen vrij door te hoesten of niezen, maar ook door te 
schreeuwen, zingen, praten en ademen(5). De kleinste druppels, de 
zogeheten aerosolen(6), blijven minuten tot uren in de lucht hangen, 
eenvoudigweg omdat de zwaartekracht maar beperkt grip op ze heeft. Het 
SARS-CoV-2 blijft vermoedelijk vele uren infectieus en ongeschonden in 
deze kleine druppeltjes(7), tenzij dit bij de bron gecontroleerd wordt.

Een cruciaal punt is dat veel onderzoek naar de effectiviteit van 
mondneusmaskers gericht is op de mate waarin de drager ervan beschermd 
wordt. In de context van de volksgezondheid speelt echter een andere 
vraag, namelijk: de mate waarin een mondneusmasker anderen beschermt 
tegen druppels - groot en klein - die door de drager ervan worden 
uitgescheiden. Dat is een voorbeeld van een maatregel in de categorie 
source control. Dergelijke maatregelen zijn erop gericht te voorkomen 
dat het virus van een drager anderen bereikt, bijvoorbeeld door druppels 
tegen te houden voordat ze vernevelen.(8,9) Precies op dit punt hebben 
ook katoenen en zelfgemaakte mondneusmaskers een functie: ze blokkeren 
grote druppels en een deel van de aerosolen bij de bron. Dat doen ze 
niet perfect, maar ze stoppen er wel degelijk een fractie van.(10,11,12)

Waarom is er nog geen consensus over de rol van aerosolen en 
mondneusmaskers?

Vanuit wetenschappelijk perspectief staan een aantal relevante vragen 
open. Hoeveel van het virus zit in aerosolen of kleine druppels? Zijn 
alle virusdeeltjes in aerosolen in staat om ons te infecteren? Hoeveel 
van die kleine druppeltjes zijn nodig om tot een besmettelijke dosis van 
het virus te komen en bepaalt deze dosis hoe ziek iemand wordt? Geldt 
die besmettelijkheid in alle omgevingen en omstandigheden? Heeft het 
algemeen gebruik van mondneusmaskers invloed op het gedrag van mensen? 
Worden mondneusmaskers door niet-professionals goed genoeg gebruikt?

Het zijn terechte vragen, die in de komende maanden en jaren 
ongetwijfeld door wetenschappers uitgebreid onder de loep genomen zullen 
worden. Dat vormt een grote uitdaging, want het ontwerpen en uitvoeren 
van goede gerandomiseerde studies grenst aan het onmogelijke.(13) Het is 
daarnaast een multidisciplinair vraagstuk dat niet alleen vanuit de 
klassieke biomedische optiek moet worden bestudeerd, maar ook vanuit de 
gedragswetenschappen. Goed observationeel onderzoek is hier belangrijk. 
De WHO, bijvoorbeeld, heeft dit laten meewegen in haar advies. Door de 
bril van experimentele studies bezien, is het terecht om te stellen dat 
de beschermende werking van mondneusmaskers nog niet in absolute zin 
bewezen is, ondanks de beschikbaarheid van talloze signalen uit de 
wetenschap die pleiten voor het gebruik van deze preventieve maatregel.

Dit is de crux: kijken door de bril van experimenteel onderzoek is 
slechts een van de manieren om de beschikbare kennis mee te beoordelen, 
met als risico dat er vele waardevolle inzichten buiten het bestuurlijke 
blikveld vallen.


Stapeling van inzichten

We stelden hierboven al vast dat SARS-CoV-2 een virus is dat zich in de 
luchtwegen van de mens repliceert en dat uitgescheiden druppels, groot 
en klein, het virus bevatten. Inmiddels is ook vastgesteld dat airborne 
virus infectieus kan zijn(14) en is de inschatting dat het coronavirus 
die eigenschappen in de lucht mogelijk tot vele uren na uitscheiding kan 
behouden .(15)

In de maanden na de uitbraak van de pandemie werd duidelijk dat pre- en 
asymptomatische verspreiding een significante rol speelt. Er zijn 
diverse voorbeelden van mensen die anderen hebben besmet zonder dat ze 
doorhadden dat ze het virus bij zich droegen.(16,17) Eind mei verscheen 
in de New England Journal of Medicine een artikel waarin deze 
buitengewone eigenschap van COVID-19 tot achilleshiel van de pandemie 
werd bestempeld.(18)

Er zijn ook voorbeelden bekend van besmette individuen die een 
mondneusmasker droegen en het virus niet hebben overgedragen aan 
anderen. Een voorbeeld is een man die van China naar Toronto vloog en de 
gehele vlucht een mondneusmasker droeg. Een dag na aankomst ontwikkelde 
hij symptomen en werd positief op Covid-19 getest. Geen van zijn 
medepassagiers liep een besmetting op.(19)

Enkele maanden na de start van de uitbraak werden patronen zichtbaar in 
de verspreiding van het virus. 'Bij schreeuwen, zingen en zelfs bij 
hardop praten kunnen ook kleinere druppeltjes vrijkomen, zogeheten 
aerosolen, die veel langer blijven zweven,' blijkt uit een vorig jaar 
gepubliceerde reeks experimenten.(20) 'Als het virus daarop meelift, 
krijgt het opeens de superkracht van het mazelenvirus: het kan zich door 
de lucht verspreiden.'(21) Van dit soort superspreading events zijn er 
inmiddels talloze bekend. Een bekende is de repetitie van een koor in 
Seattle. Maar liefst 45 van de 60 koorleden raakten besmet met het 
virus, ondanks dat er een bepaalde mate van social distancing werd 
gehanteerd.(22) Voor veel van dit soort gebeurtenissen geldt dat de 
transmissie te herleiden is naar close contact, maar niet per se door 
fysiek contact. De auteurs verwoorden het zo: 'When do COVID-19 
[super-spreader events] happen? [...] Wherever and whenever people are 
up in each other's faces, laughing, shouting, cheering, sobbing, 
singing, greeting, and praying.'

Voor de effectiviteit van mondneusmaskers als preventieve maatregel is 
het niet nodig dat iedere overdracht van iedere druppel, of ieder 
virusdeeltje wordt voorkomen. Net alsvoor andere basisregels rond 
hygiene en preventie is het doel ervan gematigder: het bereiken van een 
substantiele reductie in de verspreiding van het virus.

In een modelstudie wordt gesuggereerd dat een mondneusmasker met een 
effectiviteit van 60 procent, gedragen door 60 procent van de populatie, 
de reproductiesnelheid van het virus (de R) tot onder de 1 
terugdringt.(23) Dat laat heel wat ruimte voor door mensen gemaakte 
fouten, varieteit in de werking van zelfgemaakte mondneusmaskers en de 
mate waarin het advies om een mondneusmasker te dragen wordt opgevolgd. 
Vanuit klinisch perspectief zal een effectiviteit van 60% laag zijn, 
echter op populatieniveau kan dit bijdragen aan de reductie van de 
snelheid waarmee het virus rondgaat.

Niet alle respiratoire virussen laten zich even eenvoudig filteren; 
mondneusmaskers lijken SARS-CoV-2 efficienter te blokkeren dan 
bijvoorbeeld rhino- en adenovirussen.(24) Voorts hebben wetenschappers 
die zich over materiaalgebruik hebben gebogen, aangetoond dat meerlaags 
katoen een hoge mate van filtratie biedt.(25)

Voeg daaraan toe dat het seizoen is gestart waarin andere respiratoire 
virussen een toename in het aantal symptomatische mensen veroorzaken. 
Daardoor neemt de druk op de al overbelaste testcapaciteit verder toe. 
Mondneusmaskers kunnen in deze context cruciaal zijn voor het reduceren 
van besmettingsrisico en dientengevolge de druk op de Nederlandse 
gezondheidszorg.

Een gezondheidseconomische observationele studie(26) vergelijkt de 
verspreiding van het virus in de middelgrote Duitse stad Jena waar 
mondneusmaskers drie weken eerder verplicht werden gesteld dan in 
vergelijkbare steden. Er werden in Jena weinig eisen aan de maskers 
gesteld en zelfgemaakte herbruikbare maskers waren populair. Enkele 
dagen na de introductie van verplichte mondneusmaskers op 6 april, steeg 
het aantal mensen dat besmet was vrijwel niet, in tegenstelling tot de 
vergelijkbare steden zonder masker plicht.

Dergelijke patronen zijn ook elders zichtbaar. Een voorbeeld is het 
verschil tussen het verloop van de pandemie in Tsjechie en Oostenrijk. 
Beide landen introduceerden op preventie gerichte regels op dezelfde 
dag, met als verschil dat in Tsjechie het dragen van mondneusmaskers aan 
de mix van maatregelen was toegevoegd. Nieuwe COVID-19 besmettingen 
daalden eerder en sneller in Tsjechie dan in Oostenrijk, waar 
mondneusmaskers twee weken later alsnog verplicht werden gesteld.(27)

Eind juli kwamen Amerikaanse wetenschappers met een opvallende 
uitspraak: 'mondneusmaskers doen meer dan anderen beschermen'. Volgens 
hen houden ze ook 65 tot 85 procent van de binnenkomende virussen tegen, 
zodat de drager ervan deels beschermd is en een lager risico loopt om 
ernstig ziek te worden.(28) Zij verklaren de effectiviteit van 
mondneusmaskers door twee factoren: (1) het voorkomen van verspreiding 
van virusdeeltjes van asymptomatische en atypische individuen naar 
anderen en (2) het gegeven dat het verlagen van de binnengekregen virale 
dosis leidt tot een milder ziekteverloop. 'This perspective puts forth 
another advantage of population-level facial masking for pandemic 
control with SARS-CoV-2 based on an old but enduring theory regarding 
viral inoculum, clinical manifestations in the host, and protection.'

Ditzelfde mechanisme van een lagere virale uitstoot en vermindering van 
ernst in ziektebeloop is mogelijk ook gezien in Nederland binnen de 
verpleeghuiszorg nadat de mondneusmaskers preventief zijn ingevoerd. Dit 
zou pleiten voor een consistent en preventief beleid binnen de gehele 
gezondheidszorg. Met name omdat dit vaak de settings zijn waar zeker bij 
toenemende incidentie het risico op overdracht hoger ligt en patienten 
ook vaker vallen onder de 'hoog risico'-categorie voor COVID-19. 
Daarnaast sluit het aan bij de voorbeeldfunctie die zorgmedewerkers 
hebben in de maatschappij. Zien dragen (met correct gebruik), doet 
dragen.

Zorgen rond het gedrag van mensen die mondneusmaskers dragen, zijn de 
afgelopen maanden meer en meer naar de achtergrond verschoven. Sterker 
nog: volgens de Gedragsunit van het RIVM zou het dragen van een 
mondneusmasker juist leiden tot extra voorzichtigheid. 'Mensen met een 
mondmasker creeren een afstand naar anderen. Mensen zien een mondmasker 
en denken: mondmasker, corona: ik houd afstand.'(29)

In andere recente studies wordt deze functie van mondneusmaskers 
onderschreven. Uit een Thaise studie blijkt dat dragers van maskers meer 
afstand houden.(30) Andere onderzoekers bepleiten dat ongefundeerde 
zorgen over risicocompensatie het nemen van beschermende maatregelen - 
zoals de inzet van mondneusmaskers - in de weg zitten.(31)

Gezien de grote hoeveelheid mensen die bij klachten niet thuisblijft 
(90%), al dan niet door noodzaak gedreven (bijvoorbeeld boodschappen 
doen in de supermarkt(32)), zou het gebruik van mondneusmaskers juist 
verder bekrachtigen.

Uit vrijwel alle voor de pandemie relevante kennisgebieden, komen sterke 
signalen over het nut en de effectiviteit van mondneusmaskers als 
onderdeel van de preventie mix waarmee het virus ingedamd moet worden. 
Niet voor niets heeft de WHO inmiddels aanbevelingen gedaan over het 
materiaal voor mondneusmaskers en voorlichtingsmateriaal samengesteld 
over de wijze waarop mondneusmaskers gedragen moeten worden.(33) Ook het 
ECDC is tot dergelijke voorlichting overgegaan(34): 'Using a disposable 
face mask could be considered, especially when visiting busy closed 
spaces - such as grocery stores, shopping centres, or when using public 
transport.' Het Engelse public health department heeft het 
mondneusmasker verregaand geintegreerd in landelijk beleid(35) en het 
Amerikaanse CDC heeft alle burgers opgeroepen een mondneusmasker te 
dragen om de verspreiding van het virus te remmen.(36)


Voorzorg

Alle preventieve maatregelen samen moeten ervoor zorgen dat Nederland 
het coronavirus blijvend en succesvol kan indammen. Geen van de gestelde 
maatregelen en interventies is 100% effectief, die silver bullet bestaat 
helaas niet. Maar alle maatregelen samen zorgen ervoor dat we de R(37) 
sneller en effectiever onder de 1 kunnen krijgen en houden.

Daarnaast geldt voor invoering van persoonlijke beschermingsmiddelen op 
samenlevingsniveau, dat de criteria voor effectiviteit niet op hetzelfde 
strenge niveau hoeven te worden gesteld als in de klinische context. 
Immers, in de die context zijn de blootstellingsrisico's a priori vele 
malen hoger (de kans dat men met COVID patienten in aanraking komt is 
hoger, en daarmee ook de blootstelling dosis)

Ieder voorschrift heeft impact op het dagelijks leven van burgers en 
wordt daarom in meer of mindere mate als ongewenst ervaren. Dit patroon 
staat aan de basis van de preventieparadox: de schijnbare tegenstelling 
dat preventieve maatregelen op bevolkingsniveau een grotere 
gezondheidswinst opleveren, maar relatief weinig - en zelfs zonder 
zekerheid - voor het afzonderlijke individu.

De beleving van die paradox versterkt naarmate het verspreidingsniveau 
laag is, niet in de laatste plaats omdat het effect van preventieve 
maatregelen in die situatie minder goed voelbaar is. Zo blijkt uit een 
Noorse studie,(38) waar vanuit het RIVM en het OMT recent veelvuldig aan 
wordt gerefereerd, dat de inzet van mondneusmaskers niet heel nuttig is 
als het virus bijna weg is: heel veel mensen zouden een mondneusmasker 
moeten dragen om dan nog een besmetting te voorkomen. Dit principe geldt 
echter voor alle preventiemaatregelen, van handen wassen tot aan afstand 
houden. Sterker nog: ditzelfde Noorse rapport bepleit dat de inzet van 
mondneusmaskers wel zinvol is als (1) deinfectiecijfers weer zijn 
gestegen en (2) er sprake is van aanzienlijke verspreiding in de 
gemeenschap.

Preventieve maatregelen hebben als doel om te voorkomen dat het virus 
zich verspreidt, mensen (soms langdurig) ziek worden, ziekenhuisopnames 
nodig zijn en ernstig zieke patienten overlijden aan de gevolgen van de 
ziekte. Als de intensive cares vol liggen, hoeft niemand uitgelegd te 
krijgen waarom er maatregelen worden genomen. Als er minder mensen ziek 
zijn, neemt de vraag naar uitleg toe: waarom zijn er maatregelen nodig? 
Wel, juist omdat we maatregelen nemen die niet nodig lijken ervoor 
zorgen dat minder mensen ziek worden, en we ons dus vrijheden kunnen 
permitteren.

Uit een recente representatieve steekproef van DVJ Insights voor RTL 
Nieuws blijkt dat 72% van de ondervraagden vindt dat er een maskerplicht 
moet komen op drukke plekken.(39) Daarom wordt het tijd de hamvraag te 
beantwoorden: geeft ook Nederland mondneusmaskers een plek in de 
maatregelen tegen de verspreiding van het coronavirus? Het is belangrijk 
ons te realiseren dat het nemen van een beslissing over de positie van 
mondneusmaskers geen wetenschappelijke is, maar een politieke. In feite 
is de vraag of we wachten totdat alle wetenschappelijke vragen op de 
juiste wijze zijn beantwoord en de antwoorden 100% zekerheid bieden, of 
dat we genoegen nemen met de informatie die nu beschikbaar is. Zijn de 
in dit rapport genoemde signalen bij elkaar voldoende om uit voorzorg te 
beslissen dat mondneusmaskers een plek verdienen?

Ons advies is van wel, als onderdeel van een vernieuwde en betere Hammer 
& Dance(40), waarin regionaal genomen maatregelen centraal staan, die 
op- en afgeschaald kunnen worden, al naar gelang het verspreidingsniveau 
dat vereist.

Naast de biomedische en epidemiologische aspecten, is het zeer 
belangrijk de symboliek achter mondneusmaskers goed te begrijpen. 
Mogelijk negatieve associaties als 'onvrijheid' kunnen worden vervangen 
door positieve associaties als 'bescherming' en 'solidariteit' en zijn 
belangrijke elementen om mee te nemen in uitleg over een mogelijke 
aanpassing in het advies om mondneusmaskers te gaan gebruiken.

Wanneer we bijvoorbeeld kijken naar hoe mondneusmaskers gebruikt worden 
in winkels en in de horeca in buurlanden (Belgie, Duitsland), dan zien 
we dat alle medewerkers maskers dragen. Dat dient zowel als voorbeeld 
(zoals de juiste plaatsing op het gezicht) en als signaal. In de horeca 
zetten klanten consequent een masker op wanneer ze van tafel opstaan om 
af te rekenen, of het toilet te bezoeken. Ook zien we toenemend 
mode-statements op mondkapjes. Dat zijn voorbeelden van een tijdelijk 
'nieuwe normaal', die door de bevolking EN het bedrijfsleven zijn 
omarmd.

Indien het gebruik van mondneusmaskers met name in de openbare ruimte, 
waar afstand houden niet mogelijk is, wordt opgenomen in het 
preventiebeleid zal het succes van de uitvoering van deze maatregel 
sterk afhangen van de communicatie- en draagvlakcampagne en de 
voorlichting die eraan wordt gekoppeld, het is goed om te lezen dat ook 
recentelijk onderzoek laat zien draagvlak voor aanvullende maatregelen, 
zoals gebruik van mondneusmaskers onder bepaalde scenario's hoog is 
(72%).(41) Het is bijzonder belangrijk om duidelijk uit te leggen wat 
het nut van deze maatregel is, welke maskers hiervoor geschikt zijn en 
hoe correct gebruik er uitziet. Het positief bekrachtigen van menselijk 
en gewenst gedrag heeft invloed op het naleven van de essentiele 
maatregelen.

We zijn beschikbaar voor toelichting en ondersteuning bij de 
vervolgstappen die gezet moeten worden.


Noten

1 Zie Red Team-rapport 'M inder dan twee weken de tijd' dd. 22 september
2 Zie 'TV-toespraak van minister-president Mark Rutte'
3 Zie 'Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019'
4 Zie 'Verspreiding COVID-19' (RIVM)
5 Zie 'Visualizing Speech-Generated Oral Fluid Droplets with Laser Light 
Scattering'
6 Zie 'The size distribution of droplets in the exhaled breath of 
healthy human subjects'
7 Zie 'Persistence of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in 
Aerosol Suspensions'
8 Zie 'Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions'
9 Zie 'Size distribution and sites of origin of droplets expelled from 
the human respiratory tract during expiratory activities'
10 Zie 'Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an 
influenza pandemic?'
11 Zie 'Simple Respiratory Protection-Evaluation of the Filtration 
Performance of Cloth Masks and Common Fabric Materials Against 20-1000 
nm Size Particles'
12 Zie 'Professional and Home-Made Face Masks Reduce Exposure to 
Respiratory Infections a mong the General Population'
13 Zie 'We can't be 100% sure face masks work - but that shouldn't stop 
us wearing them'
14 Zie 'Viable SARS-CoV-2 in the air of a hospital room with COVID-19 
patients'
15 Zie 'Persistence of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 
in Aerosol Suspensions'
16 Zie 'COVID-19 Superspreader Events in 28 Countries: Critical Patterns 
and Lessons'
17 Zie 'COVID-19 Verpleeghuisstudie Onderzoeksrapport'
18 Zie 'Asymptomatic Transmission, the Achilles' Heel of Current 
Strategies to Control Covid-19'
19 Zie 'Lack of COVID-19 transmission on an international flight'
20 Zie 'Aerosol emission and superemission during human speech increase 
with voice loudness'
21 Zie 'Zingen, dansen, schreeuwen: hoe het coronavirus op hol slaat via 
superverspreiders'
22 Zie 'A choir decided to go ahead with rehearsal. Now dozens of 
members have COVID-19 and two are dead'
23 Zie 'Calibrated Intervention and Containment of the COVID-19 
Pandemic'
24 Zie 'Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of 
face masks'
25 Zie 'Aerosol Filtration Efficiency of Common Fabrics Used in 
Respiratory Cloth Masks'
26 Zie 'Face Masks Considerably Reduce COVID-19 Cases in Germany: A 
Synthetic Control Method Approach'
27 Zie 'Masks for all? The science says yes.'
28 Zie 'Masks Do More Than Protect Others During COVID-19: Reducing the 
Inoculum of SARS-CoV-2 to Protect the Wearer'
29 Zie 'RIVM na nieuw onderzoek: mondkapje kan toch toegevoegde waarde 
hebben'
30 Zie 'Case-Control Study of Use of Personal Protective Measures and 
Risk for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection, 
Thailand'
31 Zie 'Is risk compensation threatening public health in the covid-19 
pandemic?'
32 Zie 'RIVM onderzoek gedragsregels en welbevinden'
33 Zie 'Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: When and 
how to use masks'
34 Zie 'Video on COVID-19: How to wear your single use face mask?'
35 Zie 'Face coverings: when to wear one, exemptions, and how to make 
your own'
36 Zie 'CDC calls on Americans to wear masks to prevent COVID-19 spread'
37 Reproductiegetal. Staat voor het aantal nieuwe gevallen van de ziekte 
dat veroorzaakt wordt door een besmet individu (meer uitleg hier).
38 Zie 'Should individuals in the community without respiratory symptoms 
wear facemasks to reduce the spread of COVID-19?- a rapid review'
39 Zie 'Bijna driekwart bevolking steunt strengere maatregelen tegen 
corona'
40 Zie Red Team-rapport 'Lokale maatregelen - Een tweede Hammer & Dance'
41 Zie artikel RTL-nieuws 'Bijna driekwart bevolking steunt strengere 
maatregelen tegen corona'

--------
(c) 2020 Red Team