[D66] Terugkijken: De toekomst van de WHO - Een tandeloze tijger (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #233)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   De Groene Amsterdammer #26
Datum:  24 juni 2020
Auteur: Janneke Juffermans en Jop de Vrieze
URL:    https://www.groene.nl/artikel/een-tandeloze-tijger


Corona: De toekomst van de WHO - Een tandeloze tijger
-----------------------------------------------------

De geopolitieke krachten waaraan de World Health Organization blootstaat 
zijn de laatste jaren toegenomen, net als de zorgen om de financiering. 
Maar aan de WHO zelf ligt het niet.

Februari 2020. In het Zwitserse Geneve komt de 'Geneva Global Health 
Hub' bijeen. Deze informele club heeft leden die werken bij wereldwijd 
opererende gezondheidsorganisaties, kennisinstellingen en de World 
Health Organization (WHO). Tedros Adhanom Ghebreyesus, 
directeur-generaal van de WHO, is net terug uit China en vlak ervoor, op 
30 januari 2020, heeft de WHO de uitbraak van het nieuwe coronavirus 
Sars-CoV-2 uitgeroepen tot een 'public health emergency of international 
concern' - ofwel een zeer ernstige internationale volksgezondheidscrisis 
die een gecoordineerde aanpak vergt.

De stemming op de bijeenkomst is beladen, en niet alleen vanwege de 
ontwikkelingen in de wereld. De aanwezigen staan stil bij het 
plotselinge overlijden van Peter Salama, een vermaard 
infectieziektendeskundige die tot zijn opvolging door de Ier Mike Ryan 
in 2019 de health emergencies-afdeling van de WHO had geleid. In 
Salama's geest discussieren Ryan en de andere aanwezigen over eerdere 
uitbraken, zoals ebola en sars. Welke lessen daarvan zijn nu toe te 
passen? En welke rol heeft de WHO in deze noodsituaties?

Op dat moment is het virus al vanuit de Chinese provincie Hubei 
verspreid naar andere delen van China en onder meer in Europa opgedoken. 
Toch herinnert Remco van der Pas, global health-expert en onderzoeker 
aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen en aan 
Clingendael in Den Haag, zich de stemming nog goed: ze zouden de 
situatie nog wel onder controle kunnen houden, net als destijds met sars 
was gebeurd. 'Ik had zelf dat gevoel eigenlijk ook', vertelt hij. 'Ik 
ging vlak erna naar Indonesie en maakte me absoluut geen zorgen of ik 
een maand later weer terug zou kunnen.' Hij bleek net op tijd in 
Nederland. Begin maart waren de eerste gevallen in Nederland 
geconstateerd, werd in Noord-Italie het gezondheidssysteem al overspoeld 
en werkte de WHO koortsachtig om landen van advies te voorzien, 
assistentie te verlenen en de pandemie nauwgezet te volgen.

Half juni strekt de pandemie zich officieel uit over 213 landen en is 
deze lang niet over zijn piek heen. Overheden worstelen met het virus en 
de toenemende kritiek op hun beleid. Zij richten hun pijlen op de WHO; 
die zou aan het begin van de uitbraak veel te lief zijn geweest voor 
China en te weinig slagkracht hebben getoond. Deze kritiek komt vooral 
van westerse landen, die zich geconfronteerd zien met een nieuwe 
realiteit: zij zijn niet langer dominant en, zo laat de pandemie 
pijnlijk zien, ook op het gebied van volksgezondheid niet langer leidend 
en onaantastbaar.

De Amerikaanse president Trump kondigde op 29 mei aan uit de WHO te 
stappen en Frankrijk, Italie, Engeland en Duitsland werken aan een plan 
om de respons van de WHO in dit soort noodsituaties minder politiek 
kwetsbaar te maken. Wat moet er gebeuren om de WHO niet te laten 
bezwijken onder het coronavirus en de wereldgemeenschap bij dit soort 
crises in het vervolg juist beter te ondersteunen?

De kiem voor de World Health Organization (Wereldgezondheidsorganisatie) 
werd gelegd in 1851. Een groot aantal landen hield voor het eerst een 
internationale sanitaire conferentie en besprak er hoe om te gaan met 
uitbraken van bijvoorbeeld cholera. Toen de Verenigde Naties na de 
Tweede Wereldoorlog werden opgericht drongen vooral niet-westerse landen 
aan op een aparte gezondheidsorganisatie, die er in 1948 kwam. Alle 
VN-lidstaten sloten zich aan, elk land kreeg evenveel stemrecht.

De WHO kreeg een coordinerende en sturende rol in het verbeteren van de 
volksgezondheid wereldwijd. Het bestrijden van ziektenuitbraken is 
slechts een van haar taken. Van begin af aan voerden lidstaten felle 
discussies: moest de WHO zich vooral toespitsen op het bestrijden van 
concrete problemen zoals kindersterfte en (acute) 
infectieziektenuitbraken, of breder inzetten op het verbeteren van de 
volksgezondheid en gezondheidssystemen, wat uiteindelijk ook leidt tot 
een beter vermogen om diezelfde problemen te bestrijden?

De eerste aanpak is beperkter, maar tastbaarder. Denk aan het uitroeien 
van de pokken, waarbij de VS en de Sovjet-Unie in de jaren zestig zelfs 
samenwerkten. In 1979 verklaarde de WHO pokken uiteindelijk 
'uitgeroeid'.

Tijdens de eerste decennia van haar bestaan slaagde de WHO erin om zo 
veel mogelijk onder de politieke radar te opereren. Onder druk van de VS 
en de Sovjet-Unie sprak ze zich niet uit over de gezondheidseffecten van 
de nucleaire ramp in Tsjernobyl. In de jaren zeventig begonnen 135 
opkomende landen zich na hun dekolonisatie te roeren, de G77. Ze kregen 
een formele stem binnen de WHO, vormden een onafhankelijk blok tussen de 
VS en Rusland en duwden de WHO zo in een onafhankelijker rol. Het leidde 
in 1978 tot de Alma-Ata-verklaring van de WHO, waarin stond dat 
gezondheid een fundamenteel mensenrecht is en de overheid 
verantwoordelijk is voor de toegang tot gezondheidszorg.

Veel kwam er van die verklaring niet terecht, omdat in de jaren tachtig 
de balans weer doorsloeg naar nauwer beleid gericht op technologische 
oplossen, zoals het beschikbaar maken van vaccins en specifieke 
interventies als geboortebeperking. Sindsdien is deze trend alleen maar 
verder doorgezet. 'Volksgezondheid is altijd politiek geweest', zegt 
Kelley Lee, hoogleraar volksgezondheid aan de Simon Fraser University in 
het Canadese Vancouver, die in 2009 een boek publiceerde over de WHO. 
'Het bevecht de sociale orde om de gezondheid van burgers te 
verbeteren.'

Daarbij spelen allerlei andere trends en belangen mee. Vanaf de jaren 
negentig raakten overheden langzaam maar zeker steeds meer naar binnen 
gekeerd. Om global health hoog op de agenda te houden, werd het geframed 
als 'health security'. Op papier draait dat om het verminderen van het 
risico op rampen die de volksgezondheid bedreigen, in de praktijk 
betekent het vaak het weghouden van dreigingen van 'elders'. Niet voor 
niets hebben maar weinig West-Europese landen een kantoor van de WHO op 
eigen bodem - ook Nederland niet. In totaal zijn er 149 landenkantoren 
en van de 47 landen waar geen landenkantoor is, liggen er 21 in Europa. 
Nitsan Chorev, socioloog aan de Brown University in het Amerikaanse 
Providence: 'De houding van de rijke landen is altijd geweest: als je 
wilt dat we meedoen, moet je ons geen regels gaan opleggen.'

Daarbij is de financiering van de WHO al jaren een probleem. 
Oorspronkelijk kwamen de inkomsten voornamelijk uit vaste contributie 
van landen, maar vanwege de economische crisis van de jaren tachtig en 
onvrede over het WHO-management zijn die bijdragen sindsdien bevroren en 
is het aandeel 'vrijwillige' - geoormerkte - bijdragen van landen (en 
organisaties als de Gates Foundation) sindsdien gestegen tot rond de 
tachtig procent. Zo financiert Nederland vooral zaken als het recht op 
toegang tot anticonceptie en abortus en de rechten van seksuele 
minderheden. 'Het komt erop neer dat rijke landen met hun bijdragen arme 
landen vertellen wat ze moeten doen', zegt Chorev.

Het jaarlijkse budget van de WHO is 4,8 miljard dollar per twee jaar. In 
2018 kwam de organisatie op haar vaste budget een derde tekort voor de 
eigen plannen. Tel daarbij op dat in veel landen zelfs stevig is 
bezuinigd op volksgezondheid, in Nederland bijvoorbeeld vooral op de 
GGD'en. 'Zowel in de landen zelf als bij de WHO is er sprake geweest van 
uitholling', zegt Lee.

De dreiging van infectieziektenuitbraken nam ondertussen door met name 
globalisering, bevolkingsgroei en verstedelijking alleen maar toe. De 
reactie hierop moet uit het vrije geld van de World Health Organization 
komen. Binnen die context werd de WHO de afgelopen twintig jaar 
meermaals zwaar op de proef gesteld. Tijdens de sars-epidemie in 2003 
liep de organisatie, mede doordat China pas laat informatie deelde, 
zwaar achter de feiten aan. Om daadkrachtiger te kunnen communiceren en 
coordineren stelde de WHO in 2005 de International Health Regulations 
op. Landen moesten voortaan ziektedreigingen snel ontdekken, onderzoeken 
en erover communiceren. En ze werden verplicht een 
volksgezondheidsdreiging bij de WHO te melden. Toch is de angel er hier 
niet mee uit: de WHO is afhankelijk van officiele informatie, gedeeld 
door een nationale overheid. Van informatie van anderen mag de WHO 
alleen 'notie nemen'.

Tijdens de ebolacrisis in West-Afrika van 2014 liet de WHO het opnieuw 
afweten. Ze kreeg het verwijt veel te lang te hebben gewacht met het 
uitroepen van de internationale volksgezondheidscrisis, mede doordat de 
getroffen landen dat uit economisch belang tegenhielden. In het 
regiokantoor trapten mensen uit de betrokken landen op de rem. Het was 
het politiek onafhankelijke Artsen zonder Grenzen dat de noodklok 
luidde, in allerijl noodhospitalen opzette en een half jaar lang zonder 
steun van de WHO probeerde de uitbraak in te dammen.

In reactie hierop richtte de WHO twee jaar later een apart departement 
op voor noodsituaties. Sinds 2019 kent het departement twee afdelingen: 
'paraatheid' en 'respons'. 'Dat is wel echt een vooruitgang', zegt 
Chikwe Ihekweazu, die als hoofd van de Nigeriaanse CDC in zijn land de 
corona-aanpak leidt, 'omdat het de betrokken WHO-afdelingen overspant en 
een direct aanspreekpunt is.' Ook werkte de WHO aan transparantie. Daar 
waar de WHO tijdens de sars-crisis nog werkte met een paar 
onderzoeksgroepen was bij de huidige Covid-19-crisis vrijwel alle 
wetenschappelijke informatie vanaf het begin openbaar. De WHO houdt 
dagelijks persconferenties en krijgt weliswaar het verwijt nieuwe kennis 
over het virus traag te verwerken, maar toont wel voortschrijdend 
inzicht. Bij het opstellen van adviezen en rapporten maakt de WHO 
gebruik van haar 'Global Outbreak Alert and Response Network' (GOARN), 
waarin deskundigen zitten die werken aan universiteiten en bij 
noodhulporganisaties.

Het spanningsveld, zo lijkt het, ligt nu niet zozeer bij de WHO zelf, 
maar bij de lidstaten. 'Ik heb de WHO geen enkel advies horen geven waar 
ik het niet mee eens was', zegt Brice de le Vingne, namens Artsen Zonder 
Grenzen hoofd van de taskforce Covid-19. 'En toch hebben veel - met name 
westerse - landen gedacht dat het wel mee zou vallen en hun adviezen 
niet opgevolgd.'

Onder meer Nederland negeerde lange tijd de WHO-adviezen om zo veel 
mogelijk mensen met symptomen te testen en om door middel van bron- en 
contactonderzoek uitbraken in kaart te brengen en in te dammen. 
Hetzelfde gebeurde in het Verenigd Koninkrijk, vertelt Devi Sridhar, 
hoogleraar en hoofd van de afdeling global public health van de 
universiteit van Edinburgh. 'De aanbevelingen zijn voor arme landen, wij 
hebben de beste wetenschappers ter wereld. Bovendien heeft de WHO fouten 
gemaakt in het verleden, dus we vertrouwen ze niet', was het sentiment', 
aldus Sridhar. 'Arrogantie, noem ik het.'

Dat geldt overigens niet voor alle westerse landen. Zo paste Duitsland 
de adviezen wel vanaf het begin toe. Landen als de Verenigde Staten, het 
Verenigd Koninkrijk en Nederland hebben inmiddels pijnlijk ondervonden: 
de WHO gaat ook over ons. Maar in plaats van te erkennen dat hij de 
boodschappen van de WHO veel te lang negeerde, neemt Donald Trump de 
vlucht naar voren. Hij uitte zijn kritiek halverwege mei in een brief 
van drie pagina's. Een ruime week later kondigde hij aan definitief uit 
de WHO te willen stappen.

De World Health Organization zou volgens Trump al veel eerder hebben 
geweten dat er echt iets mis was in China en dat er wel degelijk sprake 
was van mens-op-mens-transmissie, onder meer omdat Taiwan dat meldde. 
Dat gaat voorbij aan de spagaat waarin de WHO zich bevindt: de 
organisatie mag geen officiele statements maken als ze nog niet via de 
officiele weg op de hoogte is gesteld. Verder beschuldigt Trump de WHO 
ervan op 21 januari onder druk van China niet de internationale 
volksgezondheidscrisis te hebben uitgeroepen. Bovenal laakt hij de veel 
te 'dankbare' houding van de WHO richting China.

Wie begrijpt hoe diplomatie werkt, snapt de houding van de WHO richting 
China, zegt Sridhar. 'Ze moesten China aan tafel houden, ze wilden onder 
meer de genetische informatie van het virus zo snel mogelijk hebben. Na 
een onderzoeksmissie half februari publiceerden ze een rapport samen met 
China, dat moet je dan ook zo lezen. Ze deden wat ze konden.'

De brief van Trump is niet erg overtuigend, zegt Chorev, 'maar op 
politiek niveau zijn er wel degelijk kritische kanttekeningen te maken 
bij de invloed van China binnen de WHO de laatste jaren'. Eerst was er 
de Chinees-Canadese directeur Margaret Chan, die mede dankzij Chinees 
lobbywerk directeur werd. En nu de Ethiopier Tedros, als oud-minister 
van Buitenlandse Zaken ook de favoriete kandidaat van China.

Elders in de wereld worden de ontwikkelingen met verbazing gevolgd. 'De 
WHO is altijd een kritische en betrouwbare partner geweest, zowel in het 
veld als wat betreft technische adviezen', zegt Chikwe Ihekweazu. 'Mijn 
ervaring is in elk geval dat ze constant hun uiterste best doen om de 
beste beslissingen te nemen, en ik heb geen reden om te twijfelen aan 
hun intenties, integriteit en inzet.'

De WHO zelf lijkt niet het probleem, het krachtenveld waarin het door de 
geopolitieke spanningen in verzeild raakt wel. Het originele mandaat en 
de structuur van de WHO zijn sinds de begintijd niet veranderd, de 
omgeving wel. Daarbinnen is de organisatie een tandeloze tijger. In 
tegenstelling tot de Wereldhandelsorganisatie (WTO) kan de WHO lidstaten 
geen sancties opleggen. Binnen de WTO kunnen lidstaten elkaar voor een 
soort rechtbank slepen die straftarieven kan opleggen. Zo'n mechanisme 
was de WHO niet alleen van pas gekomen in het begin van de uitbraak 
richting China, maar ook toen tientallen landen de afspraak aan hun 
laars lapten om geen reisverboden in te stellen. Het is nu ondenkbaar 
dat de WHO landen op de vingers tikt, zegt Lee. 'De WHO noemt ze niet 
eens. Er is een geheime lijst Geneve, maar die wordt nooit openbaar.'

De nadruk binnen de WHO ligt veel te veel op de soevereiniteit van die 
natiestaten, terwijl de onderlinge afhankelijkheid enorm is geworden, 
stelt Lee. 'Met name de machtige staten willen niet dat andere landen de 
neus in hun zaken steken', zegt hij. 'Dit is de meest mondiale 
catastrofe die we tot nu toe hebben gehad', zegt Chorev, 'maar landen 
gingen ermee om alsof ze compleet geisoleerd waren van de rest van de 
wereld.'

Hoe zouden die tanden van de WHO er dan uit kunnen gaan zien? Een optie 
zou zijn om bij onvoldoende medewerking, net als bij een 
VN-wapeninspectie, een team ongevraagd naar het land te sturen waar iets 
gaande is. Daar is niet iedereen over te spreken. Chikwe Ihekweazu: 'Het 
is de vraag of je zulke scherpe tanden nodig hebt, wanneer 95 procent 
van de lidstaten ook gewoon zonder dwang mee zou werken. Zulke scherpe 
tanden zou je alleen in extreme gevallen willen laten zien.' Hij pleit 
er wel voor om de International Health Regulations zo aan te passen dat 
in een eerder stadium, al voor de internationale volksgezondheidscrisis 
is uitgeroepen, een missie gestuurd kan worden naar de regio waar iets 
aan de hand is, maar dan in overleg met de betreffende regering. 'Nu 
ligt de lat heel hoog en daardoor verliezen andere landen de 
mogelijkheid om snel te reageren', zegt Ihekweazu.

De World Health Organization helemaal afschaffen is in elk geval geen 
optie. Hoe tandeloos ook, zonder de WHO zouden geopolitieke belangen 
alleen maar sterker worden uitgespeeld. Bijvoorbeeld in wie toegang 
heeft tot gezondheidszorg en wie niet. De WHO houdt de solidariteit 
tussen landen, maar ook tussen rijk en arm en andere verschillen, nog 
enigszins in balans. Juist in landen onder de evenaar wordt dat gevoeld, 
zegt Joachim Osur, die namens gezondheidszorgorganisatie Amref in Kenia 
werkt. 'De WHO is de enige organisatie die het mandaat heeft om boven 
alle partijen te staan, de algehele gezondheidsagenda te bekijken en ons 
de beste adviezen te geven. Bijna alle Afrikaanse landen volgen de 
adviezen van de WHO en zoals het er nu naar uitziet met succes.'

Ook verschillende Afrikaanse landen voelen dat de geopolitieke krachten 
waaraan de WHO blootstaat enorm zijn toegenomen. China en de VS dreigen 
de nieuwe twee grootmachten te worden waartussen zij moeten kiezen. 
'Tanzania en Burundi hebben de WHO gesommeerd te vertrekken. Dat had 
politieke redenen en was mede geinspireerd door de VS', geeft Osur als 
toelichting. De Tanzaniaanse president Magufuli vindt dat de WHO 
overdrijft en moedigt de bevolking aan vooral door te gaan met werken en 
socializen en Burundi heeft - zonder aanvullende verklaring - alle 
WHO-experts het land uitgezet.

Dat er meer aandacht moet komen voor het bestrijden van pandemieen is 
voor veel landen duidelijk. Maar hoe? Wordt er een onderdeel van de WHO 
losgekoppeld en buiten directe politieke invloed geplaatst om technisch 
bij te springen in noodsituaties, of wordt de autonome slagkracht van de 
WHO vergroot door haar ongeoormerkte financiering weer te vergroten en 
zo meer autonomie en daadkracht te creeren, met de draagkracht van de 
lidstaten? Jean-Lambert Mandjo, coordinator publieke gezondheidszorg 
namens Cordaid in Congo, hoopt op dat laatste: 'De WHO is een onderdeel 
van de VN en moet via de VN, dus getrapt, gefinancierd worden en minder 
afhankelijk zijn van financiering door particuliere organisaties, zoals 
stichtingen of bedrijven. Alleen zo kan ze worden beschermd tegen 
kritiek en kan haar financiering niet worden beinvloed door adviezen die 
haar donoren niet uitkomen.'

Het is niet verwonderlijk dat juist Mandjo en Osur dit benadrukken. Ze 
zien de bui al hangen. Persdienst Reuters meldde op 19 juni dat Italie, 
het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Duitsland samen met de VS bekijken 
hoe de respons op pandemieen van de WHO losgekoppeld kan worden van 
politieke invloed (lees: van China) en langduriger financieel 
onafhankelijk kan opereren. Dat klinkt op het eerste gezicht verstandig, 
maar zou het begin van een ontmanteling van een belangrijk VN-orgaan 
kunnen betekenen en daarmee een precedent kunnen scheppen voor de VN als 
geheel. Bovendien vreest men dat vooral de rijke westerse landen van 
deze loskoppeling zullen profiteren, doordat zij gezondheidsgevaren 
buiten de deur houden en andere landen het nakijken hebben. De vraag is 
daarbij wat er over zal blijven van de rest van de WHO wanneer dit thema 
eruit wordt getild.

De grote vraag is of landen zullen inzien dat nog verder naar binnen 
keren onverstandig is. De onderzoeksjournalistieke website ProPublica 
meldde op 20 juni dat ambtenaren van de Trump-regering in de VS alleen 
nog met de WHO mogen samenwerken wanneer dit direct raakt aan de 
veiligheid van het eigen land. Een kortzichtige blik, wat betreft Chikwe 
Ihekweazu: 'Laten we even denken buiten het altruistische model. Stel 
dat ik de mensen in de VS of Noorwegen wil beschermen. Dan moet ik 
ervoor zorgen dat bijvoorbeeld ebola snel gediagnosticeerd kan worden in 
Sudan. Het is dus in ieders belang om op globaal niveau te denken. Maar 
zo handelen we niet. We doen alsof we een muur kunnen bouwen.'

Dat de World Health Organization zal gaan veranderen lijkt 
onontkoombaar, is de overtuiging van Van der Pas. 'Deze crisis kan echt 
diep worden, zeker omdat er ook economische problemen en 
klimaatproblemen komen. Het kan zelfs leiden tot een derde wereldoorlog. 
Een nieuwe - sociale - structuur van zowel de WHO als de VN moet er voor 
die tijd zijn.'

Deze pandemie, en de rol van de WHO erin, maakt op pijnlijke wijze 
duidelijk dat we geen goede bestuursvormen hebben voor globale crises, 
zoals Covid-19, klimaatverandering en migratie, meent Lee. 'We bevinden 
ons in een volksgezondheidscrisis, maar zeker ook in een politieke 
crisis. We zijn er nu in elk geval van doordrongen dat we allemaal in 
hetzelfde schuitje zitten, niet alleen de mensen in West-Afrika, of in 
welke regio dan ook. Dat biedt ook een kans. Uiteindelijk wil je een 
orgaan als de WHO niet depolitiseren, je wil de goede politiek.'

--------
(c) 2020 De Groene Amsterdammer