[D66] Herbesmettingen (Wuhan Coronavirus 2019-nCoV #446)

[Dr. Marc-Alexander Fluks]

Bron:   De Groene Amsterdammer, #49
Datum:  2 december 2020
Auteur: Jop de Vrieze
URL:    https://www.groene.nl/artikel/en-als-de-terugval-niet-meevalt


Corona: Herbesmettingen met covid - En als de terugval niet
meevalt?
-----------------------------------------------------------
De meeste mensen die het coronavirus hebben gehad, lijken in elk geval 
voorlopig beschermd tegen ernstige herinfecties. Maar er is ook een 
aanzienlijke groep waarvoor dit niet lijkt te gelden.

Kort nadat in het Limburgse dorp Kessel het coronavirus dit voorjaar 
stevig had huisgehouden, streken moleculair farmacoloog Anja Garritsen 
en haar medewerkers van het in Oss gevestigde diagnostische bedrijfje 
Innatoss er neer. Veel Kesselaars wilden te weten komen of ze inderdaad 
besmet waren geweest en nu beschermd waren. Innatoss kon dat gaan 
testen. Van alle mensen met symptomen bleek veertig procent een 
corona-infectie te hebben gehad.

Honderd van deze mensen testten de Innatoss-onderzoekers in juli 
nogmaals. En wat bleek? De totale hoeveelheid antistoffen bij de meesten 
van hen nam in de loop van die maanden flink af, maar op basis van een 
aanvullende specifieke test concludeerden de Innatoss-onderzoekers dat 
dit met de specifieke antistoffen die het virus ook echt kunnen 
uitschakelen behoorlijk meeviel.

Deze observatie sluit aan bij de berichten waar de nieuwsmedia de 
laatste weken vol mee staan. Was tot een maand of twee geleden de 
boodschap nog dat de antistoffen tegen het coronavirus in de meeste 
mensen snel afnemen, nu is het verhaal: dat klopt, maar de afweer die 
een ernstige infectie kan voorkomen blijft wel maanden op peil.

Eind goed, al goed dus, in elk geval voor wie enigszins zonder 
kleerscheuren door z'n corona-episode heen gekomen is? Dat is wat vroeg 
gejuicht, want het is nog niet gezegd dat die afweer echt jaren 
aanhoudt. En ondertussen zijn er ook steeds meer andere verhalen. Van 
mensen die al meerdere keren ziek zijn geworden, of die na maanden nog 
steeds niet van hun klachten af zijn. Hoe passen die in dat plaatje?

Neem bijvoorbeeld Sanne de Jong. De 22-jarige student verpleegkunde en 
fanatiek voetbalster loopt half april tijdens haar stage in een 
Rotterdams ziekenhuis het virus op en test positief. Gelukkig heeft ze 
milde longklachten en na een week of twee wordt ze negatief getest zodat 
ze nog net bij haar op sterven liggende oma op bezoek kan.

Tot ze eind juni een terugval krijgt en zich op aanraden van haar 
huisarts opnieuw laat testen: positief. Deze keer heeft ze het steviger 
te pakken en zijn ook haar darmen volledig van slag. Na twee weken knapt 
ze wat op, al voelt ze zich op dat moment nog lang niet hersteld.

Van de GGD-arts krijgt ze te horen dat ze waarschijnlijk herbesmet is. 
Immers, tussen de eerste en tweede episode zat flink wat tijd en een 
negatieve test. Het RIVM zal testen of de virusmonsters uit de twee 
positieve testen genetisch gezien duidelijk van elkaar verschillen. Dat 
hanteren de meeste wetenschappers namelijk als criterium voor een 
'zuivere herbesmetting'.

Het aantal van die officieel bevestigde herbesmettingen loopt de laatste 
weken op, maar staat nog altijd slechts op 26 wereldwijd. Dat is 
waarschijnlijk een sterke onderschatting van het totaal aantal mensen 
dat opnieuw covid heeft gekregen: in veel gevallen is het eerste monster 
niet bewaard gebleven of te veel in kwaliteit achteruit gegaan, als er 
uberhaupt tijdens die eerste golf al een coronatest is afgenomen. Tellen 
we alle niet genetisch bevestigde herinfecties mee, dan loopt het aantal 
wereldwijd al op tot in de duizenden.

Die strikte criteria zijn er echter niet voor niks, vertelt Chantal 
Reusken, viroloog bij het RIVM die de inventarisatie van herbesmettingen 
in ons land coordineert. Er zijn namelijk meerdere verklaringen mogelijk 
als iemand twee keer positief test. Allereerst kan er bij de tweede test 
een 'restje virus' aangetroffen zijn dat nog van de eerste besmetting 
achtergebleven was. Dat kan soms tot maanden later nog het geval zijn, 
zonder dat dit virus nog iets aanricht. Daarnaast kan het virus wel 
onderdrukt zijn door het immuunsysteem, maar niet helemaal uitgeschakeld 
en vervolgens opgeflakkerd. Sommige virussen, zoals herpesvirussen, 
kunnen jarenlang in het lichaam onderduiken en wanneer de weerstand 
daalt weer opduiken. 'Dat kan een coronavirus niet, omdat het daar de 
genetische trukendoos niet voor heeft', legt Reusken uit. 'Dus gaan we 
hier niet van uit.'

Het is dus nog altijd niet duidelijk hoe zeldzaam herinfecties met het 
coronavirus nu echt zijn en wat dit zegt over de duur van immuniteit in 
het algemeen. Andere coronavirussen, die verkoudheden veroorzaken, slaan 
gemiddeld na ongeveer een jaar weer toe, lieten onderzoekers van het 
Amsterdam UMC pas nog in Nature Medicine zien. 'We kunnen dus maar beter 
rekenen op een golf van herinfecties in de komende maanden', zegt 
viroloog Lia van der Hoek, de hoofdonderzoeker.

Het onderzoek liet niet zien hoeveel symptomen die herinfecties 
veroorzaakten. Want dat is de cruciale vraag, zegt Derek Cummings, die 
de dynamiek van infectieziekten onderzoekt aan de Universiteit van 
Florida: 'Zullen herinfecties met Sars-CoV-2 in de meeste gevallen 
milder of zelfs asymptomatisch verlopen, even ernstig of zelfs 
ernstiger?'

Wie op de stapel recente immunologie-publicaties afgaat, komt uit op het 
eerste. De antistoffen die het lichaam aanmaakt bij de eerste infectie 
nemen weliswaar in de loop van een paar maanden af, maar wie ernstiger 
ziek is geweest, heeft over het algemeen meer antistoffen, die er langer 
over zullen doen om tot een laag niveau af te nemen. En gelukkig blijven 
er verschillende soorten geheugencellen aanwezig, die snel in actie 
komen, vertelt Marien de Jonge, medisch immunoloog in het Radboud UMC in 
Nijmegen. 'Binnen twee dagen verwacht je dan al een vrij sterke 
afweerreactie.'

Op 26 november publiceerde het RIVM de resultaten van de studie naar 
antilichamen onder de Nederlandse bevolking, uitgevoerd in september en 
oktober: van de Nederlanders die na hun infectie antistoffen hadden 
opgebouwd heeft negentig procent de meest cruciale daarvan nog steeds. 
(Overigens betreft dit nog altijd maar vijf procent van de 
Nederlanders.) En Britse onderzoekers volgden ruim tienduizend 
zorgmedewerkers; 89 van hen kregen covid, niet een van de deelnemers met 
antistoffen. Wie na de eerste infectie een goede afweer opbouwt lijkt 
dus in elk geval een half jaar beschermd, maar niet iedereen lijkt even 
goed te reageren op die eerste infectie.

Dat is in elk geval ook het beeld dat opstijgt uit de tot nu toe 
bevestigde en vermoede herinfecties, vertelt Chantal Reusken: 'Soms is 
de tweede keer milder, soms is die vergelijkbaar in ernst, soms 
ernstiger. Asymptomatische herinfecties zijn er vast ook, maar die 
ontdekken we simpelweg niet.'

En ook de recente immunologie-studies schetsen niet alleen een 
hoopgevend beeld. Ook al is de afweer over de gehele linie robuust, de 
variatie is groot. Dat geldt, schrijven de auteurs van een van de (nog 
niet door collega's beoordeelde) artikelen, niet alleen voor de 
antistoffen, maar ook voor die verschillende geheugencellen. En hoe dat 
komt begrijpen de experts nog niet goed.

Ook het adagium 'hoe zieker, hoe meer antistoffen' kent een keerzijde: 
juist patienten die er het zwaarst aan toe waren, maakten lang niet 
alleen maar goede antistoffen aan. Zo'n tien procent, liet een 
internationaal team van onderzoekers zien, maakt ook antistoffen aan 
tegen een van de wapens die het lichaam zelf tegen dat virus in stelling 
brengt, type 1 interferon. Het valt te verwachten dat deze 
auto-antilichamen bij een nieuwe infectie wederom de afweer ondermijnen, 
vertelt Andras Spaan, een Nederlandse arts-microbioloog die aan de 
Rockefeller Universiteit aan het onderzoek meewerkte. 'Daarom 
waarschuwen we ook tegen het toedienen van bloedplasma met antistoffen 
afkomstig van deze patienten.'

En dan zou het immuunsysteem bij sommige mensen een tweede infectie ook 
nog eens niet beter, maar juist slechter de kop in weten te drukken. 
Antistoffen binden dan wel aan het virus, maar schakelen het niet uit, 
of helpen het zelfs. Dit is onder meer bekend bij dengue 
(knokkelkoorts), waar een besmetting met het ene virustype een volgende 
besmetting met een ander type kan verergeren. Er zijn wat aanwijzingen 
dat bij een deel van de coronapatienten al bij hun eerste besmetting 
sprake is geweest van zo'n 'collaborerend' afweersysteem dat de tweede 
keer weer kan opduiken, maar harde bewijzen zijn er vooralsnog niet.

Enkele maanden na haar tweede infectie krijgt Sanne de Jong een 
telefoontje van haar GGD met verrassend nieuws. De genetische 
verschillen tussen de virussen uit haar twee positieve testen zijn zo 
klein dat de virologen van het RIVM een herbesmetting niet hebben kunnen 
bevestigen. De virologen van het RIVM en het Erasmus MC die de monsters 
analyseerden, gaan toch uit van dat andere fenomeen: het virus is na die 
eerste ziekte-episode niet helemaal uitgeschakeld, aanwezig gebleven in 
haar lichaam en later weer komen opzetten. Geruststelling: na afloop van 
die tweede infectie hebben ze een sterke, goede afweerreactie gemeten en 
dus gaan ze ervan uit dat ze het virus nu wel geklaard heeft, aldus 
moleculair viroloog Harry Vennema van het RIVM.

Maar hoe kon ze dan tussendoor negatief getest hebben? Het kan 
natuurlijk dat er weinig virus in haar longen zat en niet in het 
slijmvlies dat werd afgenomen bij de test. Maar er kan ook iets anders 
aan de hand zijn geweest. Het virus kan namelijk ook elders in het 
lichaam cellen besmetten. Onder meer in de teelballen van mannen (het 
lijkt ook de spermakwaliteit te kunnen verlagen) en mogelijk ook in het 
zenuwstelsel en de vaatwanden.

Maar de meest voor de hand liggende plek waar het virus zich bij De Jong 
kan hebben verscholen is de darm. Cellen op het oppervlak van de dunne 
darm bevatten namelijk veel van de ACE2-receptoren die het virus 
gebruikt om binnen te dringen, vertelt Saurabh Mehandru, 
gastro-enteroloog aan de Mount Sinai Universiteit in New York. Hij 
werkte mee aan een wetenschappelijke (nog niet door collega's 
beoordeelde) publicatie die laat zien dat bij veel mensen het virus zes 
maanden na de infectie nog in de darmen aanwezig is. Of het daar ook nog 
actief is, durft Mehandru niet te zeggen maar hij sluit niet uit dat het 
virus op deze manier bij sommige mensen langdurige klachten kan 
veroorzaken. 'Een aantal van onze deelnemers had zulke klachten.'

Of heractivatie van het virus zoals bij Sanne de Jong veel voorkomt en 
zo ja, of het de langdurige klachten waar duizenden mensen wereldwijd 
mee kampen (volgens sommige schattingen heeft tien procent van de 
patienten na maanden nog hevige klachten) mede kan verklaren is niet 
bekend. Mogelijk is er bij een deel van deze mensen ook sprake van 
auto-immuniteit, waarbij het afweersysteem het eigen lichaam is gaan 
aanvallen. In sommige gevallen was die auto-immuniteit al aanwezig, in 
andere zal het virus mogelijk een zetje in de verkeerde richting gegeven 
hebben, vertelt Ignacio Sanz, die erover publiceerde. 'De grote vraag is 
of deze klachten bij de meeste mensen chronisch zullen worden.'

De onderzoeksgroep waar arts-microbioloog Andras Spaan deel van uitmaakt 
probeert uit te zoeken of bij het ontstaan van langdurige klachten net 
als bij ernstig acute covid genetische factoren een rol spelen. Spaan 
gaat er wel van uit. 'Simpelweg domme pech bestaat bijna niet bij 
levensbedreigende infectieziekten. Er is meestal een oorzaak te vinden.'

Al met al is de immuniteit tegen het coronavirus nog altijd grillig te 
noemen en is voorzichtigheid geboden bij het doen van algemene 
uitspraken. De in oktober uitgevoerde metingen van Innatoss in het 
Limburgse Kessel laten ruim zeven maanden na dato ook een wisselend 
beeld zien, laat Anja Garritsen per mail weten. 'Wij hebben ook twee 
herinfecties waargenomen. En wat betreft de afweer zie ik grote 
verschillen. Sommige mensen hebben vrijwel geen functionele antistoffen 
meer, anderen zijn nog prachtig beschermd.'

--------
(c) 2020 De Groene Amsterdammer