Alternatieve behandelwijzen na Millecam: Ruimte voor niet-reguliere artsen steeds verder ingeperkt

[Henk Elegeert]

REPLY TO: D66 at nic.surfnet.nl

Alternatieve behandelwijzen na
Millecam<http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Alternatieve-behandelwijzen-na-Millecam.htm>
  Publicatie Nr. 20 - 20 mei 2010  Jaargang 2010  Rubriek Artikelen  Auteur J.
Legemaate, G. van Dijk  Pagina's 900-903

Ruimte voor niet-reguliere artsen steeds verder ingeperkt

*Patiënten hebben recht op zorgvuldige informatie over alle aspecten van hun
behandeling. Ook als die niet-regulier is. Niet alleen de KNMG, ook rechters
spreken zich uit over de algemene en specifieke normen waaraan alternatieve
artsen zich moeten houden.*

De gedragsregel ‘De arts en niet-reguliere behandelwijzen’ legt de normen
vast waaraan artsen moeten voldoen als zij overwegen niet-reguliere –
alternatieve – behandelwijzen toe te passen. De KNMG wil hiermee de vrijheid
van patiënten garanderen om naar eigen inzicht een behandelaar te kiezen, en
patiënten tegelijkertijd beschermen tegen schade door het onverantwoord
handelen van niet-reguliere behandelaars.

Deze KNMG-gedragsregel is gepubliceerd in april 2008. Op dat moment speelden
de juridische schermutselingen rond de niet-regulier werkende artsen die
betrokken waren bij de behandeling van Sylvia Millecam. Millecam overleed in
2001 aan borstkanker, nadat zij door een groot aantal niet-reguliere
behandelaars was behandeld. Daaronder bevonden zich enkele artsen. In juni
2007 werden deze artsen veroordeeld door het Centraal Tuchtcollege, en in
juni 2009 door de strafrechter. Deze rechterlijke uitspraken geven samen met
de KNMG-gedragsregel heldere richtlijnen voor niet-regulier werkende artsen.
Overigens zijn in de strafprocedure tegen Jomanda in de zaak-Millecam ook de
normen voor niet-artsen verduidelijkt en aangescherpt.1
 [image: beeld: iStockphoto] *beeld: iStockphoto*

*Rechters en KNMG
*Zowel de tucht- als de strafrechters in de zaak-Millecam formuleerden in
hun uitspraken algemene regels voor niet-regulier werkende artsen. In het
kader onder dit artikel staat hiervan een overzicht.

De door de tucht- en de strafrechters gehanteerde algemene normen en
uitgangspunten komen in belangrijke mate overeen, maar verschillen hier en
daar qua focus en toon. Het lijkt erop dat de strafrechter een iets
strengere aanpak kiest, onder meer door sterk te benadrukken dat de arts
moet proberen een patiënt die een ernstige ziekte ontkent, op andere
gedachten te brengen.

Uitgangspunt voor zowel de rechters als de KNMG is dat artsen werken volgens
de normen van evidence-based medicine (EBM). Dit betekent dat zij zich
moeten richten naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs,
gecombineerd met klinische ervaring en de voorkeuren van de patiënt. EBM
betekent overigens niet dat er wetenschappelijk bewijs moet zijn, maar wel
dat wetenschappelijk bewijs niet mag worden genegeerd en dat artsen zich
moeten richten naar het beste wetenschappelijke
bewijs dat op dat moment beschikbaar is. De normen van EBM geven de beste
garantie dat de behandeling daadwerkelijk effectief is en dat er een
afweging is gemaakt tussen voor- en nadelen.

*Diagnostiek
*Dit uitgangspunt vertaalt zich in de wijze waarop artsen diagnostiek mogen
en moeten bedrijven. Volgens de KNMG is het uitgangspunt bij iedere medische
behandeling altijd een (voorlopige) medische diagnose gebaseerd op de
professionele standaard. De rechters in de zaak-Millecam sluiten zich
hierbij aan: ‘Een arts is per definitie op de hoogte van de wetenschappelijk
onderbouwde diagnostische methoden en behoort die methoden ook te gebruiken.


Als een arts een andere, niet wetenschappelijk onderbouwde, diagnosemethode
toepast, is hij aanvullend bezig en moet hij de patiënt op de hoogte stellen
van het ontbreken van die wetenschappelijke onderbouwing.’2 Anders gezegd:
artsen mogen alleen op niet-reguliere wijze een diagnose stellen als deze
aanvullend is op een regulier gestelde diagnose. Als artsen op
niet-reguliere wijze een diagnose stellen, zoals met de ‘vegatest’ –
expliciet genoemd in de uitspraken – dan zijn zij verplicht om de patiënt te
informeren over het feit dat deze test wetenschappelijk gezien geen
betrouwbare diagnose kan opleveren. Ook moeten zij ervoor waken dat een
dergelijke vorm van diagnostiek de regulier gestelde diagnose ontkent of
ontkracht.

*Informatievoorziening
*Zowel de KNMG als de tucht- en strafrechters in de zaak-Millecam besteden
veel aandacht aan de wijze waarop niet-regulier werkende artsen de patiënt
horen te informeren. Allereerst moeten zij de patiënt wijzen op het feit dat
het om een niet-reguliere – en dus niet door de beroepsgroep erkende –
behandeling of vorm van diagnostiek gaat. Ook moeten zij een duidelijk
onderscheid maken tussen reguliere en niet-reguliere behandelingen. Juist
bij artsen die zowel regulier als niet-regulier werken is dat van belang.
Bij patiënten kan immers gemakkelijk de gedachte postvatten dat de
niet-reguliere behandeling aan dezelfde kwaliteitseisen zou voldoen als de
reguliere.

Alle artsen moeten hun patiënten informeren over de effectiviteit, aard,
duur en (neven-)effecten van een behandeling. Ook de financiële
consequenties moeten worden besproken. Mocht er geen wetenschappelijk
aangetoonde effectiviteit zijn van een behandeling, regulier of
niet-regulier, dan moet de patiënt ook daarvan op de hoogte worden gesteld.

Een andere eis is dat, na toestemming van de patiënt, de huisarts van de
patiënt geïnformeerd moet worden over de niet-reguliere behandeling, en over
de resultaten daarvan. Met een niet-reguliere behandeling mag pas worden
begonnen als de behandelende arts zich op de hoogte heeft gesteld van de
regulier gestelde diagnose en de eerder ingestelde behandelingen.
Bijvoorbeeld door het medische dossier van de patiënt op te vragen. Ook dit
kan uiteraard alleen na toestemming van de patiënt.

*Ontkennende patiënt
*Er worden dus hoge eisen gesteld aan het informeren van de patiënt. Maar de
zorgplicht van de arts houdt volgens de rechters meer in. In de
zaak-Millecam ging het om een patiënt die de regulier gestelde diagnose
‘borstkanker’ ontkende en weigerde zich regulier te laten behandelen.
Volgens de strafrechters mogen artsen zich bij een dergelijke ontkenning en
weigering niet zomaar neerleggen, maar moeten zij zich inspannen om de
patiënt op andere gedachten te brengen. ‘Indien een patiënt de werkelijke
aard van de aandoening ontkent, is de arts gehouden met die ontkenning aan
de slag te gaan.’ Dit moet volgens de rechters met de nodige ‘subtiliteit’
gebeuren, maar wel ‘consequent en vasthoudend’.

Zeker als de patiënt een levensbedreigende ziekte heeft en de niet-reguliere
arts de enige behandelaar is, dient deze arts met de nodige vasthoudendheid
te verwijzen naar een arts die een wetenschappelijke methode hanteert. Als
de patiënt blijft vasthouden aan ontkenning van de diagnose, dan kan het
starten van een niet-reguliere behandeling de patiënt immers sterken in de
gedachte dat de ontkenning terecht was. Een uiterste consequentie hiervan
kan zijn dat de niet-reguliere arts de behandelrelatie met de patiënt
verbreekt.

Ook de KNMG stelt dat een patiënt die reguliere behandeling afwijst, moet
worden gewezen op het mogelijke gevaar van dat uit- of afstel. Mocht de
patiënt toch volharden in de ontkenning van de diagnose of als voor de
patiënt geen reguliere curatieve behandeling meer mogelijk is, dan mag de
arts geen behandelingen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen
berokkenen. De KNMG hanteert daarbij een brede opvatting van wat schade is.
Het gaat niet alleen om fysieke schade en interferentie met de reguliere
behandeling maar ook om het geven van onjuiste of onvolledige informatie,
het wekken van valse hoop op genezing of verbetering van de klachten en het
scheppen van verwarring over de reguliere diagnose. Als patiënten in het
reguliere circuit curatief zijn uitbehandeld, mag de niet-reguliere arts dus
niet zomaar met curatief bedoelde niet-reguliere behandelingen beginnen.
Daarmee zou valse hoop worden gegeven, vaak met grote financiële
consequenties.

*Toekomst
*De richtlijn van de KNMG en de rechterlijke uitspraken in de zaak-Millecam
stellen duidelijke grenzen aan artsen die regulier en niet-regulier
combineren of die zich geheel op het niet-reguliere pad hebben begeven. Voor
de toekomst valt een verdere inperking te voorspellen. Verwacht kan immers
worden dat er een verdere protocollering en verwetenschappelijking van de
geneeskunde plaatsvindt en dat er steeds hogere eisen worden gesteld aan de
wetenschappelijke onderbouwing van de professionele standaard. Ook zullen
hogere eisen gesteld worden aan kwaliteitsbewaking, transparantie en het
afleggen van verantwoording door artsen. Daardoor wordt de ruimte voor
artsen om niet-reguliere behandelwijzen aan te bieden in de toekomst steeds
kleiner.

Gert van Dijk, beleidsmedewerker ethiek KNMG en Erasmus MC
Johan Legemaate, juridisch adviseur KNMG en hoogleraar gezondheidsrecht VU

Correspondentieadres: g.van.dijk at fed.knmg.nl;
c.c.: redactie at medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

*Samenvatting***
*

   - De afgelopen jaren is de ruimte voor artsen om niet-reguliere
   (alternatieve) behandelwijzen aan te bieden sterk ingeperkt.

*

   - *Vooral aan de informatievoorziening aan de patiënt worden hoge eisen
   gesteld.*
   - *Artsen kunnen zich niet langer verschuilen achter de weigering van de
   patiënt om een reguliere behandeling te ondergaan.*
   - *De zorgplicht van de arts impliceert ook dat de ontkennende of
   weigerende patiënt moet worden gestimuleerd om zich toch op reguliere wijze
   te laten behandelen.*
   - *In de toekomst wordt de ruimte voor artsen om niet-reguliere
   behandelwijzen aan te bieden steeds kleiner.*

 *PDF van dit artikel*<http://medischcontact.artsennet.nl/web/file?uuid=d578dd39-744f-4899-b3ab-40c671dd6583&owner=758e2e6b-950c-43ab-b401-16afee2f9afd>

KNMG-gedragsregel: Gedragsregel: de arts en niet-reguliere
behandelwijzen<http://knmg.artsennet.nl/web/file?uuid=80943946-631a-49cc-98d0-c9a48f5026a5&owner=a8a9ce0e-f42b-47a5-960e-be08025b7b04&contentid=37386>
Alle uitspraken in de zaak Millecam vindt u op http://jure.nl/millecam
"

Maar over de positie van de patient zelf geen woord, zo ook de onderlinge
communicatie, het zicht op het niveau van de kennis van de arts, of zelfs
maar de rechten van de patient ...

Kortom: .. e.e.a. op basis van een meer dan verjaard medisch model ... hoezo
marktwerking?

Henk Elegeert

**********
Dit bericht is verzonden via de informele D66 discussielijst (D66 at nic.surfnet.nl).
Aanmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SUBSCRIBE D66 uwvoornaam uwachternaam
Afmelden: stuur een email naar LISTSERV at nic.surfnet.nl met in het tekstveld alleen: SIGNOFF D66
Het on-line archief is te vinden op: http://listserv.surfnet.nl/archives/d66.html
**********